Article de J.-C. Soufir · R. Mieusset

in SALF et Springer-Verlag France 2012

Guide pratique d’une contraception masculine hormonale ou thermique

Introduction
Les méthodes nouvelles de contraception pour les hommes
sont actuellement constituées par la contraception hormonale
masculine (CHM) et la contraception masculine thermique
(CMT). Ces deux méthodes, CHM et CMT, ont été
expérimentées en termes d’effet inhibiteur sur la spermatogenèse,
d’effet contraceptif et de réversibilité. Considérant
que les données actuelles sont suffisantes pour assurer une
contraception dans la vie de tous les jours, il nous a paru
nécessaire de proposer un guide pratique de ces deux
méthodes, qui permette à tout médecin confronté à une
demande de contraception masculine de répondre aux
questions qui peuvent être posées, d’avoir les outils nécessaires
à une mise en oeuvre de ces méthodes et d’en assurer
le suivi.

La CHM en neuf questions (J.-C. Soufir)

Quels sont les hommes pour lesquels une demande
de CHM apparaît acceptable ?

Les hommes (de moins de 45 ans) vivant en couple stable,
acceptant que leur compagne (de moins de 40 ans) soit
informée de leur demande.
• Ces hommes devraient avoir une forte motivation déterminée
par :

– la préservation de la santé de la femme (contreindications
médicales, effets indésirables des contraceptions
féminines) ;
– la volonté d’équilibrer la responsabilité contraceptive
dans le couple ;
• dans notre expérience, sur 30 couples ayant observé la
CHM comme technique contraceptive :
– dans un tiers des cas, la femme avait souffert d’infections
génitales après la pose d’un stérilet ;
– dans un tiers des cas, les « pilules » avaient provoqué
des métrorragies, une hyperlipidémie ou des
mastodynies ;
– dans le dernier tiers, l’homme souhaitait partager la
contraception.

Quel bilan (clinique et biologique) demander
à un homme qui souhaite une CHM ?
Quelles sont les contre-indications à une CHM ?

Interrogatoire :
• l’âge : l’homme doit avoir moins de 45 ans. Au-delà de cet
âge, il est proposé une vasectomie avec conservation de
sperme ;
• les antécédents personnels. Le traitement est contreindiqué
dans les cas suivants :

– antécédents de phlébite ou de troubles de la coagulation
;
– pathologies cardiaques, hépatiques (ictère obstructif,
stéatose), rénales (insuffisance rénale), neurologiques
(comitialité…), respiratoires (apnées du sommeil), psychiatriques
(psychoses, hyperagressivité), dermatologiques
(acné…), prostatiques ;
• les antécédents familiaux : cancer de la prostate (un cas de
parent au premier degré — père, frère — ou deux cas
d’apparentés du deuxième degré) ;
• par ailleurs, l’homme ne doit pas :

– présenter d’intoxication tabagique (plus de 5 cg/j) ou
alcoolique ;

– être traité par des médicaments modifiant le transport
des androgènes ou s’opposant à leur action
périphérique.
À l’examen clinique, il ne doit en particulier présenter :

• ni obésité (IMC > 30) ;
• ni HTA (systolique > 150, diastolique > 9) ;
• ni acné.
Le bilan biologique suivant doit être normal : numération
et formule sanguines, cholestérol HDL et LDL, triglycérides,
tests de la fonction hépatique (bilirubine, phosphatases
alcalines, ASAT, ALAT, gamma-GT).
Enfin, le sperme doit être considéré comme fécondant
(concentration de spermatozoïdes supérieure à 15 millions/
ml, mobilité (a + b) supérieure à 32 %, formes typiques
supérieures à 14 %) selon les normes de l’OMS [1].

Quels sont les produits utilisés en CHM,
sous quelle forme et quelle fréquence ?

Le traitement qui a été le plus largement utilisé est l’énanthate
de testostérone (ET) en solution injectable huileuse à la
dose de 200 mg injectés en i.m. profonde une fois par
semaine.
La durée du traitement ne doit pas excéder 18 mois.
On peut rapporter à ce sujet l’expertise de l’OMS (extraits
d’un protocole approuvé par le groupe de toxicologie et le
comité du secrétariat pour les recherches portant sur l’être
humain de l’OMS) :

« L’ET à la dose hebdomadaire de 200 mg i.m. a été administré
par différents auteurs lors de nombreuses études antérieures
portant sur l’homme normal. Toutes ces études ont
fourni une masse importante de données quant aux analyses
de sperme, aux taux et aux profils hormonaux sériques et aux
effets secondaires. Les effets secondaires qui paraissent assez
bien établis sont les suivants : tendance modérée à prendre du
poids (2 kg en moyenne), légère augmentation de l’hématocrite
(2 %) et survenue de temps à autre d’acné ou d’une
gynécomastie décelable. Ces réactions ont rarement conduit
les sujets à interrompre le protocole d’expérience. Rien
n’indique que ce traitement entraîne une hyperplasie prostatique,
et quoi qu’il en soit, les hommes inclus dans cette étude
appartiennent tous à une tranche d’âge (25–45 ans) dans
laquelle il n’y a guère de chance de rencontrer un dysfonctionnement
prostatique. Aucun rapport ne fait état d’une toxicité
grave et notamment de signes d’affection hépatique, lorsqu’on
applique ce schéma reposant sur l’ET à des hommes
normaux [2].
Il y a plus de 30 ans que l’ET est commercialisé dans
le monde entier. Il a été employé dans un but thérapeutique,
souvent pendant des dizaines d’années, chez des milliers
d’hommes hypogonadiques, en général à la dose de 250/220 mg tous les 10 à 14 jours. Aucun auteur n’a
signalé que cette substance était toxique dans ces schémas
thérapeutiques. »

À partir de quand un homme qui prend une CHM a-t-il
atteint un état contraceptif ?

À partir du moment où la concentration de spermatozoïdes
est inférieure à 1 million/ml. Cette concentration doit être
obtenue entre un et trois mois de traitement. Si, à trois mois,
la concentration des spermatozoïdes est supérieure à 1 million/
ml, on arrête le traitement en expliquant au candidat
qu’il fait partie des mauvais répondeurs pour des raisons
biologiques encore mal identifiées.

Faut-il continuer à faire des examens de sperme ?

Si l’homme suit correctement son traitement, on peut se
contenter d’effectuer un examen de sperme par trimestre.
Cet examen rassure le couple et permet de contrôler que le
traitement est correctement suivi.
Pendant combien de temps un homme peut-il se contracepter avec une CHM ?

Pendant 18 mois, suivant en cela les protocoles organisés à
une large échelle par l’OMS.

Cette méthode de CHM est-elle réversible en combien
de temps ?

La CHM est parfaitement réversible. Le retour au nombre de
spermatozoïdes précédant le traitement se fait avec des
délais variables suivant les individus. Mais la fécondité peut
se rétablir très vite, dès le premier mois suivant l’arrêt du
traitement.
Dans notre expérience [3], à un mois après l’arrêt du traitement,
70 % des sujets avaient une concentration de spermatozoïdes
supérieure à 1 million/ml dont 20 % avaient plus
de 20 millions de spermatozoïdes/ml.
Cette récupération a été bien quantifiée dans une analyse
portant sur 1 549 hommes. Les temps moyens pour récupérer
une concentration de 20 millions/ml étaient évalués à
3,4 mois [4].

Quels sont les effets secondaires du CHM ?

Ils sont bien identifiés (voir également réponse à la question
3).
Dans les conditions définies ci-dessus, les effets sont
bénins. Plus précisément, dans un groupe de 157 hommes
traités [5], on a décidé d’arrêter le traitement chez 25 des
hommes (16 %) pour les raisons suivantes : acné (n = 9), agressivité, libido excessive (n = 3), prise de poids (n = 2),
modification des lipides (n = 2) ou de l’hématocrite (n = 2),
hypertension (n = 1), dépression (n = 1), asthénie (n = 1),
aphtose (n = 1), prostatite aiguë (n = 1), pneumonie (n = 1) et
syndrome de Gilbert (n = 1).

Faut-il faire un bilan annuel de contrôle au cours
d’une CHM ?

Un examen clinique (destiné à évaluer l’efficacité et les
effets indésirables du traitement) et biologique tous les six
mois, en l’état actuel, paraissent souhaitables. Le bilan biologique
est simple (NFS, ASAT, ALAT, gamma-GT, lipidessanguins).

La CMT en neuf questions (R. Mieusset)

Quels sont les hommes pour lesquels une demande
de CTM apparaît acceptable ?

Tout homme vivant en couple et dont la conjointe est informée
de vive voix de la méthode utilisée. Et cela, quelle qu’en
soit la motivation : volonté d’équilibrer la responsabilité
contraceptive dans le couple, préservation de la santé de la
femme (effets indésirables ou contre-indications médicales
de contraception féminine), choix de l’homme de maîtriser
sa fertilité.
Dans nos expériences sur 17 couples ayant utilisé ou utilisant
la CMT comme méthode de contraception du couple :
• dans 6 % des cas, la femme avait souffert d’infections
génitales après la pose d’un stérilet ;
• dans 18 % des cas, la contraception hormonale féminine
(pilule, implant) avait provoqué des métrorragies ou une
hyperlipidémie ;
• dans 24 % des cas, la femme souhaitait arrêter une longue
utilisation de la pilule et ne plus assurer seule la contraception
du couple ;
• dans 18 % des cas, le couple utilisait le préservatif et/ou le
retrait, ou l’anneau vaginal, et souhaitait passer à un mode
de contraception masculine non hormonale ;
• dans 34 % des cas, l’homme souhaitait partager la contraception,
mais ne pas utiliser une CHM.

Quel bilan (clinique et biologique) demander
à un homme qui souhaite une CMT ? Quelles sont
les contre-indications à une CMT ?

En l’absence de toute étude réalisée jusqu’alors, la CMT
n’est pas recommandée chez les hommes qui ont :
• à l’interrogatoire, les antécédents suivants :
– anomalies de la descente des testicules (cryptorchidie,
ectopie) traitées ou non ; hernie inguinale traitée ou
non ;
– cancer du testicule ;
• à l’examen clinique : présence d’une varicocèle de grade
3 ; présence d’une grande obésité ;
Aucun bilan biologique sanguin n’est nécessaire.
Enfin, le spermogramme doit être considéré comme normal
: concentration de spermatozoïdes supérieure à 15 millions/
ml, mobilité progressive supérieure à 32 %, formes
normales selon la technique utilisée [1].

Quelles sont les techniques utilisées en CMT,
sous quelle forme et à quelle fréquence ?

La méthode qui a été la plus largement utilisée consiste à
élever la température des testicules d’environ 2 °C. Cette
élévation de température est obtenue en déplaçant les testicules
du scrotum dans la poche inguinale superficielle. Les
testicules sont ensuite maintenus dans cette position au
moyen de deux techniques :
• la « suspension » chirurgicale des testicules [6] : ce procédé
faisant appel à la chirurgie ne nous paraît pas acceptable
et ne sera pas décrit ici ;
• la « remontée » des testicules que nous privilégions.
Principe. Chaque testicule est « remonté » manuellement
du scrotum à la racine de la verge, près de l’orifice externe
du canal inguinal. Les testicules doivent être maintenus dans
cette position, chaque jour pendant les heures d’éveil
(15 heures par jour).
Réalisation et résultats. La remontée des testicules1 est
possible sans aucun risque chez tout homme répondant aux
critères d’inclusions définis (voir réponse à la question 2).
Nous avons procédé à trois améliorations successives du
mode de maintien, qui aboutissent à une technique pouvant
être diffusée et évaluée sur une large échelle.
Première étape (n = 14 hommes) :
• les testicules sont maintenus au moyen d’un sousvêtement
ajusté (95 % coton, 5 % élastomère) dans lequel
un orifice est créé au niveau de la racine de la verge. Par
cet orifice, l’homme fait passer sa verge, puis la peau scrotale
par traction manuelle douce, ce qui amène une ascension
des testicules dans la position souhaitée ;
• après 6 à 12 mois, la concentration de spermatozoïdes
mobiles est comprise entre 1 et 3 millions/ml [7].

Deuxième étape (n = 6 hommes) :

• un anneau en caoutchouc souple a été ajouté autour de
l’orifice pour mieux maintenir les testicules dans la localisation
souhaitée ;
• ce procédé a un effet inhibiteur nettement plus marqué : à
trois mois, la concentration de spermatozoïdes mobiles est
inférieure ou égale à 1 million/ml [8].
Troisième étape et procédé actuel (n = 5 hommes) :
• l’anneau de caoutchouc est remplacé par des bandelettes
de tissu élastique ajoutées directement sur le sousvêtement
;
• cette modification permet d’atteindre le seuil contraceptif
(moins de 1 million de spermatozoïdes mobiles/ml) dans
les trois premiers mois du port [9].
L’efficacité contraceptive de ces techniques a été établie
par deux études :
• « suspension » des testicules : 28 couples, 252 cycles
d’exposition à la grossesse : zéro grossesse [6] ;
• « remontée » des testicules : neuf couples, 159 cycles
d’exposition à la grossesse : une grossesse, consécutive
à une mauvaise utilisation de la méthode (arrêt du port du
sous-vêtement pendant sept semaines). Si l’on exclut le
cycle ayant donné lieu à la grossesse, tout en gardant ce
couple qui a repris ensuite la technique de remontée des
testicules comme unique contraception de couple, il n’y a
eu aucune grossesse sur 158 cycles d’exposition [10]. Le
sous-vêtement doit être porté chaque jour pendant une
durée minimale de 15 heures par jour. Le non-respect de
cette durée quotidienne minimale ou le fait de rester un
jour sans porter le sous-vêtement ne garantissent plus
l’effet inhibiteur sur la spermatogenèse, et donc l’effet
contraceptif.

À partir de quand un homme qui prend une CMT a-t-il
atteint un état contracepté ?

À partir du moment où la concentration de spermatozoïdes
mobiles est inférieure à 1 million/ml sur deux examens de
sperme successifs à trois semaines d’intervalle. Cette
concentration est obtenue entre deux et quatre mois de
traitement.

Faut-il ensuite continuer à faire des examens
de sperme ?

Il est conseillé de faire un examen mensuel jusqu’au sixième
mois, puis tous les deux mois par la suite si l’homme suit
correctement son traitement. Cet examen permet de contrôler
que le traitement est correctement suivi et que l’effet souhaité
perdure.

Pendant combien de temps un homme peut-il
se contracepter avec une CMT ?

La durée maximale est de quatre ans puisque la réversibilité,
en termes de paramètres du sperme et de fertilité, a été constatée
pour une telle durée.

Cette méthode de CMT est-elle réversible ? En combien
de temps ?

Suspension des testicules. Après arrêt de la suspension, tous
les hommes ont retrouvé des valeurs normales des paramètres
spermatiques en six à neuf mois. Tous les couples
ayant par la suite souhaité une grossesse l’ont obtenue, et
aucune anomalie n’a été constatée. Aucune fausse couche
spontanée n’est survenue [6].
Remontée des testicules. Après l’arrêt du port du sous-vêtement,
la concentration de spermatozoïdes mobiles
revient aux valeurs de départ dans les six à neuf mois. Tous
les couples ayant par la suite souhaité une grossesse l’ont
obtenue, et aucune anomalie n’a été constatée. Aucune
fausse couche spontanée n’est survenue [10]. À noter une
grossesse non désirée survenue trois mois après l’arrêt du
port du sous-vêtement chez un couple qui n’utilisait plus
aucune méthode de contraception ; cela indique que la capacité
fécondante des spermatozoïdes peut survenir avant un
retour complet à la normale des paramètres spermatiques.
En conséquence, dès l’arrêt de la méthode de CMT, un autre
mode de contraception est immédiatement nécessaire pour
éviter la survenue d’une grossesse.

Quels sont les effets secondaires d’une CMT ?

Aucun effet secondaire n’est survenu au cours d’une CMT
par les techniques de suspension (hors fixation chirurgicale)
ou de remontée des testicules.

Faut-il faire un bilan de santé annuel de contrôle au
cours d’une CMT ?

Aucun bilan annuel n’est nécessaire au cours d’une CMT.

Conflit d’intérêt : les auteurs déclarent ne pas avoir de
conflit d’intérêt.

Références
1. WHO (2010) Laboratory manual for the examination and processing
of human semen. Fifth edition. WHO Press, World Health
Organization, Switzerland
2. Patanelli DJ (1978) Hormonal control of male fertility. US
Department of Heath, Education and Welfare, Publication no NIH,
78–1097                                                                                                                            3. Soufir JC, Meduri G, Ziyyat A (2011) Spermatogenetic inhibition
in men taking a combination of oral medroxyprogesterone acetate
and percutaneous testosterone as a male contraceptive method.
Human Reprod 7:1708–14
4. Liu PY, Swerdloff RS, Christenson PD, et al (2006) Rate, extent,
and modifiers of spermatogenetic recovery after hormonal male
contraception: an integrated analysis. Lancet 367:1412–20
5. World Health Organization Task Force on Methods for the Regulation
of Male Fertility (1990) Contraceptive efficacy of testosteroneinduced
azoospermia in normal men. Lancet 336:955–9
6. Shafik A (1991) Testicular suspension as a method of male
contraception: technique and results. Adv Contr Deliv Syst
VII:269–79
7. Mieusset R, Grandjean H, Mansat A, Pontonnier F (1985) Inhibiting
effect of artificial cryptorchidism on spermatogenesis.
Fertil Steril 43:589–94
8. Mieusset R, Bujan L, Mansat A, et al (1987) Hyperthermia and
human spermatogenesis: enhancement of the inhibitory effect
obtained by “artificial cryptorchidism”. Int J Androl 10:571–80
9. Ahmad G, Moinard N, Lamare C, et al (2012) Mild testicular and
epididymal hyperthermia alters sperm chromatin integrity in men.
Fertil Steril 97:546–53
10. Mieusset R, Bujan L (1994) The potential of mild testicular
heating as a safe, effective and reversible contraceptive method
for men. Int J Androl 17:186–91

Rina Nissim (21 janvier 2013), sur le site féministe www.lemilie.org

La pilule et ses risques

Une nouvelle controverse surgit autour de la pilule après la plainte
déposée contre le groupe pharmaceutique Bayer par une jeune fille de
25 ans, handicapée à 65% qui a utilisé le contraceptif oral de 3e
génération Méliane. Quels sont les risques pour les millions de femmes
dans le monde qui prennent la pilule ? Explications.

A la suite d’une plainte déposée par une jeune française dont le handicap
serait lié à la prise d’une pilule dite de 3e génération, la nocivité potentielle de
ce contraceptif est à nouveau soulevée.
Marion Larat de Bordeaux a eu un AVC (accident vasculaire cérébral) suite à
la prise de la pilule Méliane. Elle a survécu et découvert qu’elle avait un
facteur de risque pour les maladies cardio-vasculaires et qu’elle n’aurait
jamais dû prendre la pilule et encore moins une pilule de la 3e ou 4e
génération, connue pour présenter un risque plus élevé que les pilules de la
2e génération pour ces maladies. Courageusement, elle a rendu son histoire
publique et 280 femmes se sont jointes à elle pour déposer une plainte
collective. Aux Etats-Unis 15 000 plaintes ont ainsi été enregistrées, mais
pour le moment les pouvoirs publics ne se laissent pas impressionner.
En Suisse aussi, l’histoire d’une jeune fille a défrayé la chronique. C’était en
2008 : à 16 ans, Céline a fait une embolie pulmonaire en prenant la pilule
Yasmine, elle est aujourd’hui handicapée à vie, mais Swissmedic,
l’organisme de surveillance des médicaments, n’a cependant pas jugé
nécessaire de la faire retirer du marché.
Cette affaire révèle des éléments extrêmement intéressants comme les liens
entre les multinationales pharmaceutiques et les médecins ou les
dysfonctionnements des organismes de surveillance… Au-delà de toutes
considérations morales, les femmes ont le droit de connaître les avantages et
les inconvénients des pilules et de tout autre traitement qu’elles pourraient
être amenées à prendre. La pilule n’est pas un comprimé anodin, même si
elle assure une bonne protection contre la grossesse, elle présente aussi des
risques à court et à long terme. Il n’est pas inutile de se pencher sur son
histoire.

Herstory
Les premières pilules ont été commercialisées dans les années 50 aux Etats-
Unis, sans que l’on ne perde trop de temps à vérifier leur innocuité. La
première étude avait été commandée par Margaret Sanger de la Fédération
nationale pour le planning familial, dans le but avoué de trouver un
contraceptif simple et bon marché, accessible dans les bidonvilles et pour les
femmes les plus misérables afin de limiter les naissances dans leurs
communautés.
La première pilule a été testée sur 132 femmes portoricaines, trois sont
décédées vraisemblablement de thrombo-embolies, il n’y a pas eu d’autopsie
pratiquée et on est allé de l’avant. En 1962, plus de 130 cas de thrombose et
d’embolie avaient été enregistrés, dont 11 décès, mais le laboratoire SEARLE
niait toujours l’existence d’effets secondaires. Lors de la première conférence
sur l’innocuité de la pilule à Chicago la même année, l’Association Médicale
Américaine conclut qu’il n’y avait pas de preuves d’un rapport de cause à
effet entre la pilule et les troubles de la coagulation du sang ; seul un
médecin, S. Wessler enseignant à l’Université de Harvard s’y était opposé.
Les premières pilules étaient alors très fortement dosées en oestrogènes.
Petit à petit les chercheurs ont compris qu’on pouvait obtenir le même effet
contraceptif avec moins d’hormones et en associant des progestatifs. Cela a
permis de diminuer les risques mais n’a pas mis fin complètement aux effets
indésirables.
Les troubles de la coagulation, le diabète, le cancer du col de l’utérus et du
sein sont des risques connus de la pilule depuis les années 60, mais il est
beaucoup plus difficile de trouver des fonds pour étudier les effets
secondaires de la pilule que pour prouver son innocuité. En 1975, afin d’y voir
plus clair, vingt spécialistes de la Food and Drug Administration (FDA)
visitent SEARLE qui avait constamment falsifiés les tests d’innocuité des
médicaments en opérant par exemple les tumeurs des animaux malades qui
étaient ensuite réintroduits dans l’étude, ou en faisant passer des animaux
malades du groupe qui prenaient la pilule dans le groupe témoin qui n’en avait
pas reçu. Les conclusions du rapport de 1976 de la FDA sont effrayantes.
Malheureusement, ce type de manoeuvre n’était pas rare et a notamment été
employé pour l’homologation d’autres médicaments comme le Flagyl,
l’Aldactone ou d’autres pilules comme l’Ovulène.
Les dosages de la pilule sont beaucoup plus faibles aujourd’hui. Les critères
d’homologation sont plus stricts, mais c’est la même histoire qui continue. La
liste des contre-indications à la pilule demeure longue et les effets
secondaires suffisamment sérieux pour nécessiter une surveillance médicale
régulière (troubles de la coagulation, troubles neurologiques et oculaires,
maladies hépatiques, hypertension, tumeur et cancer, stérilité, diabète,
baisse de la libido, dépression, anomalie foetale en cas de grossesse).
Pourtant la pilule continue à être la méthode conseillée à de nombreuses
femmes qu’on n’informe pas de l’existence d’autres moyens de
contraception.
L’histoire de la pilule est fascinante, parce que se ne sont pas les femmes
des pays appauvris qui s’y sont intéressées lors de sa mise sur le marché,
mais bien les femmes des pays riches. Et ce, pour une raison essentielle : la
«libération sexuelle» et l’émancipation. La pilule a joué un rôle primordial à ce
niveau.

Nouvelles générations de pilule
Les pilules de la 2e génération, ce sont Microgynon et Stédiril, puis est
apparue la 3e génération comme Mercilon, Cilest, Minerva et la 4e génération
Jasmine, Yaz…
Il faut toujours donner l’impression d’inventer du neuf pour prendre une part de
marché. En diminuant la quantité d’oestrogène, on essaie de diminuer les
effets secondaires tels que rétention d’eau et prise de poids. On invente une
nouvelle pilule particulièrement indiquée pour l’acné, ce qui nous amène à
l’histoire de la Diane.
La Diane a été commercialisée dans les années 80 sous le nom de Diane 50.
Elle associe un oestrogène à un nouveau progestatif anti-androgénique, d’où
son indication pour l’acné. Ce médicament n’a jamais fait l’objet d’une
demande d’homologation en tant que pilule, mais a bien été vendue comme
tel. Il se révèle rapidement que son risque d’accidents thrombo-emboliques
est plus élevé que celui des autres pilules (de l’ordre de sept fois plus). Dans
la pratique du Dispensaire des femmes de l’époque, nous avons connu trois
cas d’accidents vasculaires cérébraux dont une qui a perdu l’audition d’un
côté. Après la Diane 50 est apparue la Diane 35 (la dose d’oestrogène est
diminuée). Malgré les mises en garde, les prescriptions continuent. Et Bayer,
son producteur, n’a toujours pas fourni les données requises pour qu’elle soit
homologuée comme contraceptif. Pourtant, 99% des femmes prennent la
Diane comme contraceptif.
A un certain point on ne peut pas faire mieux que mieux et dans les années
90 on comprend que les pilules de la 3e génération ne sont pas un véritable
progrès en raison d’un risque accru de maladies cardio-vasculaires (fois 2.6
par rapport aux pilules de la 2e génération). Celles-ci ne devraient donc pas
être prescrites en première intention. Cette directive des agences de
surveillance des médicaments ne sera pas suivie, pourquoi ? Les laboratoires
pharmaceutiques vont déployer leur arsenal marketing et lobbyiste pour peser
de tout leur poids sur la société. C’est là qu’entrent en scène les
représentants médicaux et plus tard les leaders d’opinion. Mais également
des médecins identifiés par les laboratoires et qui vont diffuser la bonne
parole lors de colloques médicaux et congrès d’experts. Leurs liens avec les
multinationales pharmaceutiques sont tenus secrets, d’autres ne s’en
défendent même pas comme Brigitte Letombe ou Israël Nisand en France.
Ce dernier dit même pouvoir garder son autonomie en travaillant avec tous
les laboratoires (enquête du Monde du 11.1.2013). La pilule est présentée
sous de nouveaux atouts publicitaires avec un effet amaigrissant ou celui de
rendre la peau plus belle.
Face aux révélations récentes de la presse sur les risques réels, la ministre
française de la santé Marisol Touraine décide le déremboursement des pilules
des 3e et 4e générations par la sécurité sociale, mais toujours pas son
interdiction.
Même si le risque est faible et de nombreuses femmes sont très contentes
de leur pilule, les chiffres sont là :lLe risque de thrombo-embolie est de 2 cas
par an pour 10 000 femmes pour les pilules de la 2e génération. On passe à 4
cas par an pour 10 000 cas pour celles de la 3e ou la 4e génération, en
comparaison de 0.5 par an pour celles qui ne prennent pas la pilule (et 6 en
cas de grossesse). L’association tabac plus pilule augmente
considérablement le risque. En effet, dans ma pratique, les deux cas de
décès survenus avec la pilule étaient des fumeuses de plus de 30 ans.
Les médecins s’agitent, les plannings familiaux aussi en nous rappelant que
la grossesse est aussi un risque et ils s’étendent sur les cancers de l’ovaire
évités grâce à la pilule. Malheureusement, avec tout cela on se garde bien de
parler des risques augmentés de faire un cancer du sein (ou du col de
l’utérus) sur les prises de longue durée et ces cancers sont beaucoup plus
fréquents que celui de l’ovaire. Le CIRC (Centre international de recherche sur
le cancer) ne fait pas la différence, il classe les oesto-progestatifs de la
pilule, comme ceux des hormones de substitution de la ménopause, parmi
les substances cancérigènes du groupe 1 (action certaine).
Pour toutes ces raisons, une prescription de pilule nécessite un contrôle
médical et une véritable évaluation des risques potentiels. Lors d’une
première prescription (pour 3 mois), un contrôle gynécologique complet doit
être fait, avec palpation des seins, examen abdominal et vaginal, dépistage
du cancer du col de l’utérus (pap), prise de tension. Les antécédents
familiaux doivent être connus. Après trois mois, la tolérance de la pilule doit
être revue et l’ordonnance éventuellement prolongée. Ces contrôles doivent
être répétés tous les ans. Qui prend encore le temps de faire la consultation
d’une façon assez approfondie ? Dans les plannings, la pilule peut être
remise lors d’un simple entretien, à charge de la femme de faire un contrôle
dans les trois mois. Il est aussi important d’éviter une grossesse non désirée.
Pire encore, reprendre l’ordonnance d’une copine est franchement à
déconseiller.
La pilule restera un bon contraceptif. Dans les centres de santé de femmes
(en Suisse) ou chez les naturopathes, on rappellera que la pilule ne doit pas
être commencée trop tôt dans la vie, que les douleurs liées aux règles ou
l’acné ne sont pas de bonnes indications, tant qu’il y a d’autres solutions et
qu’il est préférable de ne pas dépasser 10 ans de prise et l’âge de 30 ans
pour une fumeuse, 33 ans pour une non-fumeuse, après tout se négocie.
Mais surtout, on discute des alternatives. Chaque contraceptif doit être
évalué au niveau de ses avantages et inconvénients et du type de sexualité
vécue dans cette partie de la vie. De nombreux gynécologues ne proposent
pas volontiers des stérilets (non-hormonaux) et ne mentionnent même pas
l’existence des diaphragmes comme méthode barrière, alors qu’ils
interviennent moins dans la sexualité au moment des rapports avec
préservatifs (par ailleurs le seul contraceptif qui responsabilise les hommes).
Quand une femme demande une alternative à la pilule, les gynécologues
proposent l’anneau, le patch ou l’injectable, alors que toutes ces méthodes
sont hormonales et donc avec les mêmes effets secondaires potentiels.
Allons-nous sortir enfin de l’ère tout pilule (en France : 56% des femmes de
15 à 49 ans et 83% des 20-24 ans) et nous intéresser à la prévention?
Références :
Pour l’histoire de la pilule : La ménopause, réflexions et alternatives aux
hormones de remplacement, R.N. éditions Mamamélis, Genève 1994 et 2006
(3e édition)
Pour la contraception : La sexualité des femmes, racontée aux jeunes et aux
moins jeunes, éditions Mamamélis, Genève 2004, 2008 (2e édition)