Guide pratique d’une contraception masculine hormonale ou thermique

Introduction
Les méthodes nouvelles de contraception pour les hommes
sont actuellement constituées par la contraception hormonale
masculine (CHM) et la contraception masculine thermique
(CMT). Ces deux méthodes, CHM et CMT, ont été
expérimentées en termes d’effet inhibiteur sur la spermatogenèse,
d’effet contraceptif et de réversibilité. Considérant
que les données actuelles sont suffisantes pour assurer une
contraception dans la vie de tous les jours, il nous a paru
nécessaire de proposer un guide pratique de ces deux
méthodes, qui permette à tout médecin confronté à une
demande de contraception masculine de répondre aux
questions qui peuvent être posées, d’avoir les outils nécessaires
à une mise en oeuvre de ces méthodes et d’en assurer
le suivi.

La CHM en neuf questions (J.-C. Soufir)

Quels sont les hommes pour lesquels une demande
de CHM apparaît acceptable ?

Les hommes (de moins de 45 ans) vivant en couple stable,
acceptant que leur compagne (de moins de 40 ans) soit
informée de leur demande.
• Ces hommes devraient avoir une forte motivation déterminée
par :

– la préservation de la santé de la femme (contreindications
médicales, effets indésirables des contraceptions
féminines) ;
– la volonté d’équilibrer la responsabilité contraceptive
dans le couple ;
• dans notre expérience, sur 30 couples ayant observé la
CHM comme technique contraceptive :
– dans un tiers des cas, la femme avait souffert d’infections
génitales après la pose d’un stérilet ;
– dans un tiers des cas, les « pilules » avaient provoqué
des métrorragies, une hyperlipidémie ou des
mastodynies ;
– dans le dernier tiers, l’homme souhaitait partager la
contraception.

Quel bilan (clinique et biologique) demander
à un homme qui souhaite une CHM ?
Quelles sont les contre-indications à une CHM ?

Interrogatoire :
• l’âge : l’homme doit avoir moins de 45 ans. Au-delà de cet
âge, il est proposé une vasectomie avec conservation de
sperme ;
• les antécédents personnels. Le traitement est contreindiqué
dans les cas suivants :

– antécédents de phlébite ou de troubles de la coagulation
;
– pathologies cardiaques, hépatiques (ictère obstructif,
stéatose), rénales (insuffisance rénale), neurologiques
(comitialité…), respiratoires (apnées du sommeil), psychiatriques
(psychoses, hyperagressivité), dermatologiques
(acné…), prostatiques ;
• les antécédents familiaux : cancer de la prostate (un cas de
parent au premier degré — père, frère — ou deux cas
d’apparentés du deuxième degré) ;
• par ailleurs, l’homme ne doit pas :

– présenter d’intoxication tabagique (plus de 5 cg/j) ou
alcoolique ;

– être traité par des médicaments modifiant le transport
des androgènes ou s’opposant à leur action
périphérique.
À l’examen clinique, il ne doit en particulier présenter :

• ni obésité (IMC > 30) ;
• ni HTA (systolique > 150, diastolique > 9) ;
• ni acné.
Le bilan biologique suivant doit être normal : numération
et formule sanguines, cholestérol HDL et LDL, triglycérides,
tests de la fonction hépatique (bilirubine, phosphatases
alcalines, ASAT, ALAT, gamma-GT).
Enfin, le sperme doit être considéré comme fécondant
(concentration de spermatozoïdes supérieure à 15 millions/
ml, mobilité (a + b) supérieure à 32 %, formes typiques
supérieures à 14 %) selon les normes de l’OMS [1].

Quels sont les produits utilisés en CHM,
sous quelle forme et quelle fréquence ?

Le traitement qui a été le plus largement utilisé est l’énanthate
de testostérone (ET) en solution injectable huileuse à la
dose de 200 mg injectés en i.m. profonde une fois par
semaine.
La durée du traitement ne doit pas excéder 18 mois.
On peut rapporter à ce sujet l’expertise de l’OMS (extraits
d’un protocole approuvé par le groupe de toxicologie et le
comité du secrétariat pour les recherches portant sur l’être
humain de l’OMS) :

« L’ET à la dose hebdomadaire de 200 mg i.m. a été administré
par différents auteurs lors de nombreuses études antérieures
portant sur l’homme normal. Toutes ces études ont
fourni une masse importante de données quant aux analyses
de sperme, aux taux et aux profils hormonaux sériques et aux
effets secondaires. Les effets secondaires qui paraissent assez
bien établis sont les suivants : tendance modérée à prendre du
poids (2 kg en moyenne), légère augmentation de l’hématocrite
(2 %) et survenue de temps à autre d’acné ou d’une
gynécomastie décelable. Ces réactions ont rarement conduit
les sujets à interrompre le protocole d’expérience. Rien
n’indique que ce traitement entraîne une hyperplasie prostatique,
et quoi qu’il en soit, les hommes inclus dans cette étude
appartiennent tous à une tranche d’âge (25–45 ans) dans
laquelle il n’y a guère de chance de rencontrer un dysfonctionnement
prostatique. Aucun rapport ne fait état d’une toxicité
grave et notamment de signes d’affection hépatique, lorsqu’on
applique ce schéma reposant sur l’ET à des hommes
normaux [2].
Il y a plus de 30 ans que l’ET est commercialisé dans
le monde entier. Il a été employé dans un but thérapeutique,
souvent pendant des dizaines d’années, chez des milliers
d’hommes hypogonadiques, en général à la dose de 250/220 mg tous les 10 à 14 jours. Aucun auteur n’a
signalé que cette substance était toxique dans ces schémas
thérapeutiques. »

À partir de quand un homme qui prend une CHM a-t-il
atteint un état contraceptif ?

À partir du moment où la concentration de spermatozoïdes
est inférieure à 1 million/ml. Cette concentration doit être
obtenue entre un et trois mois de traitement. Si, à trois mois,
la concentration des spermatozoïdes est supérieure à 1 million/
ml, on arrête le traitement en expliquant au candidat
qu’il fait partie des mauvais répondeurs pour des raisons
biologiques encore mal identifiées.

Faut-il continuer à faire des examens de sperme ?

Si l’homme suit correctement son traitement, on peut se
contenter d’effectuer un examen de sperme par trimestre.
Cet examen rassure le couple et permet de contrôler que le
traitement est correctement suivi.
Pendant combien de temps un homme peut-il se contracepter avec une CHM ?

Pendant 18 mois, suivant en cela les protocoles organisés à
une large échelle par l’OMS.

Cette méthode de CHM est-elle réversible en combien
de temps ?

La CHM est parfaitement réversible. Le retour au nombre de
spermatozoïdes précédant le traitement se fait avec des
délais variables suivant les individus. Mais la fécondité peut
se rétablir très vite, dès le premier mois suivant l’arrêt du
traitement.
Dans notre expérience [3], à un mois après l’arrêt du traitement,
70 % des sujets avaient une concentration de spermatozoïdes
supérieure à 1 million/ml dont 20 % avaient plus
de 20 millions de spermatozoïdes/ml.
Cette récupération a été bien quantifiée dans une analyse
portant sur 1 549 hommes. Les temps moyens pour récupérer
une concentration de 20 millions/ml étaient évalués à
3,4 mois [4].

Quels sont les effets secondaires du CHM ?

Ils sont bien identifiés (voir également réponse à la question
3).
Dans les conditions définies ci-dessus, les effets sont
bénins. Plus précisément, dans un groupe de 157 hommes
traités [5], on a décidé d’arrêter le traitement chez 25 des
hommes (16 %) pour les raisons suivantes : acné (n = 9), agressivité, libido excessive (n = 3), prise de poids (n = 2),
modification des lipides (n = 2) ou de l’hématocrite (n = 2),
hypertension (n = 1), dépression (n = 1), asthénie (n = 1),
aphtose (n = 1), prostatite aiguë (n = 1), pneumonie (n = 1) et
syndrome de Gilbert (n = 1).

Faut-il faire un bilan annuel de contrôle au cours
d’une CHM ?

Un examen clinique (destiné à évaluer l’efficacité et les
effets indésirables du traitement) et biologique tous les six
mois, en l’état actuel, paraissent souhaitables. Le bilan biologique
est simple (NFS, ASAT, ALAT, gamma-GT, lipidessanguins).

La CMT en neuf questions (R. Mieusset)

Quels sont les hommes pour lesquels une demande
de CTM apparaît acceptable ?

Tout homme vivant en couple et dont la conjointe est informée
de vive voix de la méthode utilisée. Et cela, quelle qu’en
soit la motivation : volonté d’équilibrer la responsabilité
contraceptive dans le couple, préservation de la santé de la
femme (effets indésirables ou contre-indications médicales
de contraception féminine), choix de l’homme de maîtriser
sa fertilité.
Dans nos expériences sur 17 couples ayant utilisé ou utilisant
la CMT comme méthode de contraception du couple :
• dans 6 % des cas, la femme avait souffert d’infections
génitales après la pose d’un stérilet ;
• dans 18 % des cas, la contraception hormonale féminine
(pilule, implant) avait provoqué des métrorragies ou une
hyperlipidémie ;
• dans 24 % des cas, la femme souhaitait arrêter une longue
utilisation de la pilule et ne plus assurer seule la contraception
du couple ;
• dans 18 % des cas, le couple utilisait le préservatif et/ou le
retrait, ou l’anneau vaginal, et souhaitait passer à un mode
de contraception masculine non hormonale ;
• dans 34 % des cas, l’homme souhaitait partager la contraception,
mais ne pas utiliser une CHM.

Quel bilan (clinique et biologique) demander
à un homme qui souhaite une CMT ? Quelles sont
les contre-indications à une CMT ?

En l’absence de toute étude réalisée jusqu’alors, la CMT
n’est pas recommandée chez les hommes qui ont :
• à l’interrogatoire, les antécédents suivants :
– anomalies de la descente des testicules (cryptorchidie,
ectopie) traitées ou non ; hernie inguinale traitée ou
non ;
– cancer du testicule ;
• à l’examen clinique : présence d’une varicocèle de grade
3 ; présence d’une grande obésité ;
Aucun bilan biologique sanguin n’est nécessaire.
Enfin, le spermogramme doit être considéré comme normal
: concentration de spermatozoïdes supérieure à 15 millions/
ml, mobilité progressive supérieure à 32 %, formes
normales selon la technique utilisée [1].

Quelles sont les techniques utilisées en CMT,
sous quelle forme et à quelle fréquence ?

La méthode qui a été la plus largement utilisée consiste à
élever la température des testicules d’environ 2 °C. Cette
élévation de température est obtenue en déplaçant les testicules
du scrotum dans la poche inguinale superficielle. Les
testicules sont ensuite maintenus dans cette position au
moyen de deux techniques :
• la « suspension » chirurgicale des testicules [6] : ce procédé
faisant appel à la chirurgie ne nous paraît pas acceptable
et ne sera pas décrit ici ;
• la « remontée » des testicules que nous privilégions.
Principe. Chaque testicule est « remonté » manuellement
du scrotum à la racine de la verge, près de l’orifice externe
du canal inguinal. Les testicules doivent être maintenus dans
cette position, chaque jour pendant les heures d’éveil
(15 heures par jour).
Réalisation et résultats. La remontée des testicules1 est
possible sans aucun risque chez tout homme répondant aux
critères d’inclusions définis (voir réponse à la question 2).
Nous avons procédé à trois améliorations successives du
mode de maintien, qui aboutissent à une technique pouvant
être diffusée et évaluée sur une large échelle.
Première étape (n = 14 hommes) :
• les testicules sont maintenus au moyen d’un sousvêtement
ajusté (95 % coton, 5 % élastomère) dans lequel
un orifice est créé au niveau de la racine de la verge. Par
cet orifice, l’homme fait passer sa verge, puis la peau scrotale
par traction manuelle douce, ce qui amène une ascension
des testicules dans la position souhaitée ;
• après 6 à 12 mois, la concentration de spermatozoïdes
mobiles est comprise entre 1 et 3 millions/ml [7].

Deuxième étape (n = 6 hommes) :

• un anneau en caoutchouc souple a été ajouté autour de
l’orifice pour mieux maintenir les testicules dans la localisation
souhaitée ;
• ce procédé a un effet inhibiteur nettement plus marqué : à
trois mois, la concentration de spermatozoïdes mobiles est
inférieure ou égale à 1 million/ml [8].
Troisième étape et procédé actuel (n = 5 hommes) :
• l’anneau de caoutchouc est remplacé par des bandelettes
de tissu élastique ajoutées directement sur le sousvêtement
;
• cette modification permet d’atteindre le seuil contraceptif
(moins de 1 million de spermatozoïdes mobiles/ml) dans
les trois premiers mois du port [9].
L’efficacité contraceptive de ces techniques a été établie
par deux études :
• « suspension » des testicules : 28 couples, 252 cycles
d’exposition à la grossesse : zéro grossesse [6] ;
• « remontée » des testicules : neuf couples, 159 cycles
d’exposition à la grossesse : une grossesse, consécutive
à une mauvaise utilisation de la méthode (arrêt du port du
sous-vêtement pendant sept semaines). Si l’on exclut le
cycle ayant donné lieu à la grossesse, tout en gardant ce
couple qui a repris ensuite la technique de remontée des
testicules comme unique contraception de couple, il n’y a
eu aucune grossesse sur 158 cycles d’exposition [10]. Le
sous-vêtement doit être porté chaque jour pendant une
durée minimale de 15 heures par jour. Le non-respect de
cette durée quotidienne minimale ou le fait de rester un
jour sans porter le sous-vêtement ne garantissent plus
l’effet inhibiteur sur la spermatogenèse, et donc l’effet
contraceptif.

À partir de quand un homme qui prend une CMT a-t-il
atteint un état contracepté ?

À partir du moment où la concentration de spermatozoïdes
mobiles est inférieure à 1 million/ml sur deux examens de
sperme successifs à trois semaines d’intervalle. Cette
concentration est obtenue entre deux et quatre mois de
traitement.

Faut-il ensuite continuer à faire des examens
de sperme ?

Il est conseillé de faire un examen mensuel jusqu’au sixième
mois, puis tous les deux mois par la suite si l’homme suit
correctement son traitement. Cet examen permet de contrôler
que le traitement est correctement suivi et que l’effet souhaité
perdure.

Pendant combien de temps un homme peut-il
se contracepter avec une CMT ?

La durée maximale est de quatre ans puisque la réversibilité,
en termes de paramètres du sperme et de fertilité, a été constatée
pour une telle durée.

Cette méthode de CMT est-elle réversible ? En combien
de temps ?

Suspension des testicules. Après arrêt de la suspension, tous
les hommes ont retrouvé des valeurs normales des paramètres
spermatiques en six à neuf mois. Tous les couples
ayant par la suite souhaité une grossesse l’ont obtenue, et
aucune anomalie n’a été constatée. Aucune fausse couche
spontanée n’est survenue [6].
Remontée des testicules. Après l’arrêt du port du sous-vêtement,
la concentration de spermatozoïdes mobiles
revient aux valeurs de départ dans les six à neuf mois. Tous
les couples ayant par la suite souhaité une grossesse l’ont
obtenue, et aucune anomalie n’a été constatée. Aucune
fausse couche spontanée n’est survenue [10]. À noter une
grossesse non désirée survenue trois mois après l’arrêt du
port du sous-vêtement chez un couple qui n’utilisait plus
aucune méthode de contraception ; cela indique que la capacité
fécondante des spermatozoïdes peut survenir avant un
retour complet à la normale des paramètres spermatiques.
En conséquence, dès l’arrêt de la méthode de CMT, un autre
mode de contraception est immédiatement nécessaire pour
éviter la survenue d’une grossesse.

Quels sont les effets secondaires d’une CMT ?

Aucun effet secondaire n’est survenu au cours d’une CMT
par les techniques de suspension (hors fixation chirurgicale)
ou de remontée des testicules.

Faut-il faire un bilan de santé annuel de contrôle au
cours d’une CMT ?

Aucun bilan annuel n’est nécessaire au cours d’une CMT.

Conflit d’intérêt : les auteurs déclarent ne pas avoir de
conflit d’intérêt.

Références
1. WHO (2010) Laboratory manual for the examination and processing
of human semen. Fifth edition. WHO Press, World Health
Organization, Switzerland
2. Patanelli DJ (1978) Hormonal control of male fertility. US
Department of Heath, Education and Welfare, Publication no NIH,
78–1097 3. Soufir JC, Meduri G, Ziyyat A (2011) Spermatogenetic inhibition
in men taking a combination of oral medroxyprogesterone acetate
and percutaneous testosterone as a male contraceptive method.
Human Reprod 7:1708–14
4. Liu PY, Swerdloff RS, Christenson PD, et al (2006) Rate, extent,
and modifiers of spermatogenetic recovery after hormonal male
contraception: an integrated analysis. Lancet 367:1412–20
5. World Health Organization Task Force on Methods for the Regulation
of Male Fertility (1990) Contraceptive efficacy of testosteroneinduced
azoospermia in normal men. Lancet 336:955–9
6. Shafik A (1991) Testicular suspension as a method of male
contraception: technique and results. Adv Contr Deliv Syst
VII:269–79
7. Mieusset R, Grandjean H, Mansat A, Pontonnier F (1985) Inhibiting
effect of artificial cryptorchidism on spermatogenesis.
Fertil Steril 43:589–94
8. Mieusset R, Bujan L, Mansat A, et al (1987) Hyperthermia and
human spermatogenesis: enhancement of the inhibitory effect
obtained by “artificial cryptorchidism”. Int J Androl 10:571–80
9. Ahmad G, Moinard N, Lamare C, et al (2012) Mild testicular and
epididymal hyperthermia alters sperm chromatin integrity in men.
Fertil Steril 97:546–53
10. Mieusset R, Bujan L (1994) The potential of mild testicular
heating as a safe, effective and reversible contraceptive method
for men. Int J Androl 17:186–91