Au-delà du Mirena : que nous apprennent les polémiques récentes sur la gynécologie-obstétrique ?

NB: Nous avons choisi de mettre le terme patiente au féminin pour ce texte. Les hommes trans consultent aussi en gynécologie et font face à de nombreux problèmes, qui relèvent surtout de la transphobie plutôt que du sexisme. Nous préférons pour ce sujet laisser la parole aux associations concernées (par exemple, ici ou ).

 

Ces dernières années, les polémiques en gynécologie se multiplient :  touchers vaginaux sans consentement sur des patientes sous anesthésie générale, épisiotomies sans explication, pilules de troisième génération, refus de poser des DIU (dispositifs intra-utérins) à des femmes sous prétexte de nulliparité, effets secondaires du Mirena (DIU hormonal), expression abdominale lors des accouchements… Pour chacune d’elles, nous nous réjouissons que la parole des patientes soit relayée dans les médias et enfin entendue. Dans le même temps, nous déplorons les réactions des représentant·e·s du corps médical et le traitement médiatique de ces polémiques successives, qui empêchent d’examiner sérieusement les enjeux soulevés.

Information et respect du consentement

Au cœur des revendications des patientes, nous identifions un problème profond et récurrent : le manque d’informations données et le défaut de recueil et de respect du consentement (ou du refus !).

Concernant le DIU hormonal Mirena, par exemple, nous assistons à une mobilisation des patientes pour la reconnaissance de ses effets secondaires : baisse de libido, céphalées, douleurs abdomino-pelviennes… Ces effets indésirables sont pourtant déjà identifiés et bien connus par les professionnel·le·s de santé. Ils sont d’ailleurs indiqués dans la notice du dispositif. Pourquoi n’ont-ils pas été présentés lors de la prescription et de la pose du dispositif ? Pourquoi les patientes évoquant ces manifestations se voient-elles ignorées, voire moquées par leurs consultant·e·s ? Il en est de même pour les pilules de troisième génération et de manière générale pour toutes les contraceptions hormonales, qui comme tout traitement, peuvent présenter des effets indésirables, variables selon les individus. Nous constatons donc que beaucoup trop souvent, les informations données au préalable par les soignant·e·s en matière de contraception sont insuffisantes et ne permettent en aucun cas aux patientes de faire un choix éclairé. Il n’y a pas de bonne ou de mauvaise contraception mais seulement une bonne ou une mauvaise information !

Il n’est pas étonnant de constater que les femmes, que la médecine considère comme incompétentes pour choisir leur contraception, sont traitées avec le même mépris en ce qui concerne les actes réalisés sur leurs corps au cours d’un accouchement. Sous prétexte d’urgence vitale, ou d’un « état » particulier de la femme lors de l’accouchement, des médecins ou sages-femmes se dispensent de prévenir, d’expliquer et de s’assurer du consentement de leurs patientes pour pratiquer des gestes, parfois justifiés, parfois très discutables médicalement et scientifiquement, tels que des épisiotomies ou des expressions abdominales.

Cette infantilisation des patientes mène à leur déshumanisation, comme par exemple lors de la pratique des touchers vaginaux sous anesthésie générale, sans consentement de la patiente, sous couvert d’enseignement aux étudiant·e·s.

Les réponses-types du corps médical

Face à ces témoignages, les réponses du corps médical (syndicats de professionnel·le·s, collèges de spécialistes médicaux, personnalités médicales médiatiques) sont trop souvent indignes : négation de l’existence des mauvaises pratiques, distinction entre de bons et de mauvais médecins, ou encore injonction à changer de professionnel·le de santé.

Nier l’existence des mauvaises pratiques ou en minimiser l’étendue est d’abord une négation de la parole des patientes. On peut probablement l’expliquer par un classique réflexe corporatiste mais aussi parfois à une difficulté à se remettre en question : «je le fais très peu», « moi quand je le fais c’est vraiment justifié », « je le fais bien parce que moi je suis vraiment bienveillant·e »… Mais l’intention compte peu : pour les patientes qui ont été maltraitées, le résultat est le même.

D’autres justifications s’appuient sur les faiblesses du système de soin : manque de personnel, manque de temps, vision comptable actuelle de la médecine. Si elles sont plus légitimes, elles freinent tout de même une remise en question.

Une autre façon encore de se dédouaner est de montrer du doigt les fameuses brebis galeuses : « Il suffit de changer de médecin madame ! ». Ainsi les pratiques maltraitantes ne seraient que le fait de certain·e·s professionnel·le·s incompétent·e·s et mal intentionné·e·s. Une, deux, trois brebis galeuses, un troupeau, deux troupeaux…on pourrait se dire qu’à ce niveau-là c’est de l’élevage intensif.

Examinons l’injonction à « changer de médecin », dans le cas de l’expression abdominale. On peut se représenter la scène suivante : une femme enceinte, en plein travail, voit son médecin ou sa sage-femme s’apprêter à pratiquer une expression abdominale (pratique dont l’HAS réclame l’abandon depuis 2007) – en admettant qu’elle sache ce dont il s’agit -, que devrait-elle faire ? S’enfuir de la salle d’accouchement, appeler la police, une ambulance et exiger de changer de maternité immédiatement ? On voit bien l’absurdité d’un tel conseil. Dans une situation moins « pressante », elle reste inopérante. Comment changer de médecin quand on habite une zone sous-dotée et qu’il a fallu déjà parcourir plusieurs dizaines de kilomètres pour trouver un·e gynécologue ? Qui a les moyens financiers et le temps de multiplier les consultations avant de choisir son praticien ? En quoi changer de médecin règlerait le problème quand la pratique qu’on fuit est généralisée ?

Ce n’est pas aux patientes de changer de médecin mais aux médecins de changer leurs pratiques.

Transmissions de mauvaises pratiques

Ces attitudes sont transmises au cours de l’enseignement, ce qui participe à perpétuer les mauvaises pratiques.

Côté théorie, on apprend par exemple à la faculté de médecine l’adage « toute femme en âge de procréer est enceinte jusqu’à preuve du contraire » et ce, quels que soit ses dires (c’est même un classique des questions lors des examens écrits). Cela équivaut en réalité à apprendre que la parole des patientes ne vaut rien.

Côté pratique, l’apprentissage de la médecine se fait beaucoup par compagnonnage, c’est-à-dire par l’exemple de ses maîtres de stage. Même sans l’expliciter, on reproduit les comportements de ses pairs : la façon dont les enseignant·e·s parlent des patientes, la façon dont ils abordent les questions du choix notamment en matière de contraception, la façon dont ils recueillent le consentement (à commencer par le consentement à être examiné en présence de ou par un·e étudiant·e) a autant voire plus d’influence sur l’exercice futur de l’étudiant·e que la théorie enseignée dans les livres ou à l’école.

L’enseignement théorique peut parfois être plein de bonnes intentions : en tant qu’étudiant·e en médecine on apprend d’ailleurs bêtement par cœur les formules « information claire et loyale », « consentement libre et éclairé ». Mais si, dans les stages, les praticien·ne·s n’appliquent pas ces principes, ces mots et ce qu’ils impliquent ne seront jamais compris.

Il faut souligner également que même si un·e étudiant·e le voulait, il est très difficile de questionner des mauvaises pratiques face à des soignant·e·s « seniors » lors d’un stage.

Les soignant·e·s font obstacle à une remise en cause individuelle et collective de la part du corps médical, indispensable à une médecine de qualité. Accepter que le sexisme est systémique, c’est accepter que l’on puisse être soi-même sexiste. Il en va de même pour l’exercice du pouvoir médical : accepter que le système médical est maltraitant de par son organisation, son fonctionnement, sa pratique… c’est devoir accepter que l’on puisse nous-même être maltraitant. Les femmes se retrouvent victimes à double-titre : des violences sexistes et des violences médicales, qui prennent donc une forme particulière à leur encontre.

Désinformation et dérives

Ce que nous montrent aussi ces polémiques, c’est qu’à force de décrédibiliser la parole des patientes, on laisse la porte ouverte à (tous les vents de) la désinformation et la récupération des revendications. Parmi ceux qui ont intérêt à ce que les femmes se méfient de leur médecin, on retrouve par exemple des mouvements réactionnaires (anti IVG, anti contraception,…) (même si ces mouvements sont également présents au sein même du corps médical) et des adeptes de la théorie du complot et autres confusionnistes…

Entre les gynécologues et le corps médical en général, sourds à la détresse des femmes et qui appellent avec indécence à cesser le « gynéco bashing », et les discours anxiogènes qui frôlent la désinformation sur la pilule et les contraceptions hormonales, nous craignons un recul des droits reproductifs des femmes. En effet, à l’arrivée ce sont les femmes qui sont perdantes, l’accès à une information juste et fiable devenant de plus en plus difficile.

 

Nous militons pour le consentement libre et éclairé des patientes après information juste, claire et loyale, comme préalable à tout soin, tel qu’il est stipulé dans la loi.

Nous voulons qu’il soit appliqué dans la réalité, ce qui implique de le mettre au cœur de l’enseignement pratique, pas seulement en théorie.

Nous militons pour que les femmes soient maîtresses de leurs corps et de leurs choix en matière de santé.

Nous pensons que les soignant·e·s devraient savoir se remettre en question pour soutenir leurs patientes dans cette lutte : reconnaître quand ils ont des pratiques maltraitantes voire violentes (même pour celles et ceux dont l’intention est bonne ! ) et améliorer leur exercice.

Nous militons pour que la médecine de demain prenne en compte les schémas d’oppression de l’ensemble de la société (tels que par exemple le sexisme, le racisme, le classisme…). Ceux-ci n’épargnent pas le domaine du soin et sont même favorisés par le pouvoir exercé par les professionnel·le·s de santé sur leurs patientes à travers un savoir considéré comme asymétrique et une culture soignante paternaliste.

Stérilet Mirena : les femmes « maltraitées » par les hormones et la gynécologie ?

<em>Odalisque</em> de François Boucher, 1740

Odalisque de François Boucher, 1740
Wikicomons

Une étude scientifique sur les effets des hormones délivrées par le stérilet Mirena montre qu’elles touchent le cerveau, alors que de nombreux témoignages attestent de troubles psychiques endurés par les porteuses de ce dispositif intra-utérin. Une forme de « maltraitance médicale » par les hormones, cautionnée par une partie du corps médical, est-elle au cœur de cette affaire ?

C’est l’hebdomadaire allemand Spiegel, après les révélations d’effets secondaires sévères — de troubles psychiques pour une grande part — subis par de très  nombreuses femmes porteuses du DIU Mirena, qui donne une piste. Le journal allemand s’appuie sur une étude scientifique récente, d’une équipe de médecins, dirigée par le docteur Steven Kushner, professeur américain en neurobiologie psychiatrique à l’Université Erasmus Medical Center de Rotterdam, en Hollande. L’article du Spiegel (du 3 juin 2017, en allemand) , intitulé « La maladie mentale causée par la contraception ?«  annonce la couleur sans prendre de gants : « Les stérilets hormonaux de la compagnie pharmaceutique Bayer – Mirena, Jaydess et Kyleena – augmentent le risque de maladie mentale. »

En effet, l’étude du professeur Steven Kushner, selon le Spiegel « constate que les femmes qui portaient un stérilet, possédaient souvent des taux très élevés de cortisol, l’hormone du stress qui se déclenche dans des situations stressantes. Le stress chronique est considéré comme un facteur de risque important pour la plupart des effets secondaires de type troubles psychiatriques que l’on observe dans les  problèmes liés aux hormones. »

Les médecins spécialistes français interrogés au mois de mai 2017 — à propos de l’omerta sur les effets secondaires du Mirena —, un gynécologue et une endocrinologue, affirmaient pourtant que les hormones diffusées par le Mirena ne l’étaient que de façon locale, et ne pouvaient « en aucun cas passer dans le système général« , ou encore que « les hormones du Mirena passent très peu dans le sang (…) le Mirena distille des hormones localement qui ne peuvent pas, a priori, affecter le système général des femmes. Les doses sont totalement infimes pour avoir un effet au niveau hypophisaire… »

Hormone du stress : le cortisol

Ces affirmations sur « l’innocuité hormonale » du DIU Mirena sont donc battues en brèche par l’étude du professeur Kushner, qui a voulu savoir pourquoi — alors que tout indique que l’influence [des hormones du Mirena] intra-utérine est exclusivement locale — « les essais cliniques récents ont identifié des effets secondaires du DIU-LNG qui semblent se conjuguer de façon systématique, incluant l’humeur dépressive et l’instabilité émotionnelle » ?

Cette étude démontre de façon indiscutable qu’affirmer que le Mirena a uniquement un effet intra-utérin local est parfaitement faux
Professeur Steven Kushner, docteur en neurobiologie psychiatrique

Trois groupes de femmes ont été testés par le biais de « deux études expérimentales et une transversale« , composés, pour le premier groupe, de femmes porteuses d’un Mirena (DIU-LNG), pour le deuxième, de femmes prenant une pilule de levonorgestrel (la même hormone que celle diffusée par le Mirena, ndlr) par voie orale et d’un dernier groupe de femmes en cycle naturel. Le but des études était de vérifier si l’hormone du stress, le cortisol, qui est soupçonnée d’agir fortement dans les effets secondaires de type psychiatriques liés aux problèmes hormonaux, pouvait être détectée en quantité anormale. De façon résumée : les femmes étudiées de l’équipe du professeur Kushner ont été soumises à un « test de stress social Trèves » (TSST), puis des relevés des taux de cortisol salivaire et dans les cheveux ont été effectués. Le TSST est un protocole pour induire un stress psychologique chez les participants, ce qui permet aux chercheurs de mesurer les effets psychologiques, physiologiques et neuroendocriniens au stress au sein de participants, ou entre des groupes.

Le Mirena affecte le cerveau, nous l’avons démontré

Professeur Steven Kushner, docteur en neurobiologie psychiatrique

Les résultats des études ont rapporté que « Les femmes utilisant le DIU LNG ont eu une réponse de cortisol salivaire exagérée au TSST, La fréquence cardiaque s’est élevée de façon notable pendant le TSST chez les femmes utilisant le DIU-LNG, les femmes utilisant le DIU-LNG avaient des taux élevés de cortisol dans les cheveux. »

Le professeur Steven Kushner, questionné sur la responsabilité possible du Mirena dans les troubles psychiques que subissent les milliers de femmes qui témoignent sur Facebook — et désormais relayés auprès de l’ANSM par l’association Stérilet Vigilance Hormones (SVH) — établit clairement que « S’il n’est pas possible, en l’état actuel des connaissances sur le cortisol, d’établir que c’est cette hormone qui cause les troubles psychiques des porteuses du Mirena, cette hormone est présente à des taux très élevés chez celles qui ont été  soumises au stress, et l’hormone de cortisol est produite par le cerveau« . La conclusion du chercheur est donc lapidaire pour le corps médical ayant défendu la thèse de l’effet purement local du Mirena : « Cette étude démontre de façon indiscutable qu’affirmer que le Mirena a un effet intra-utérin uniquement local est parfaitement faux. Nous avons prouvé que le Mirena  affecte le reste du corps, la physiologie des femmes, et spécifiquement le cerveau. Le Mirena affecte le cerveau, nous l’avons démontré. »

Cette étude devrait commencer à remettre en cause un certains nombres d’affirmations au sujet du stérilet hormonal Mirena, et surtout permettre aux femmes subissant des effets secondaires de type dépression, crise de panique, vertiges ou angoisses de commencer à pouvoir mieux envisager leur situation. Mais cette reconnaissance par le corps médical, de l’effet sur le cerveau du stérilet de Bayer, risque de ne pas être si aisée, au vu des premières réactions recueillies à ce sujet, ce qui mène à s’interroger sur une problématique bien particulière : celle de la « violence gynécologique » faite aux femmes, une forme de maltraitance, quasi institutionnalisée…

Violences gynécologiques : ce qu’en disent les spécialistes

L’affaire des effets secondaires du stérilet Mirena — majoritairement niés par une partie du corps médical, celui des gynécologues au premier chef — évoque le problème du rapport des femmes à ce qui est nommé la violence gynécologique par des spécialistes, comme Frédérique Martz et le Docteur Pierre Foldes de l’Institut en santé génésique  (lire interview en fin d’article) : « l’abus dans les prescriptions, l’absence de réponses, le mépris dans la gène qu’occasionne l’acte gynécologique, sont des violences faites aux femmes« .

L’« emballement » depuis plus de 15 ans des gynécologues pour le dispositif intra-utérin hormonal de Bayer — qui est la plupart du temps décrit comme une « petite merveille« , qui donnerait à la fois un confort sans pareille aux femmes en coupant leurs règles tout en leur offrant une contraception fiable et indolore — ne peut qu’être questionné. Particulièrement au niveau de l’écoute des patientes, qui par milliers n’ont pas été entendues, lorsqu’elles venaient demander si leur Mirena pouvait être à l’origine des troubles divers qu’elles subissaient. La notice des effets secondaires livrée par Bayer — mais dont aucune patiente ou presque n’avait connaissance puisque le stérilet était installé par leur médecin et la boîte jeté aussitôt — stipulait pourtant la majorité des troubles vécus par ces femmes, et le corps médical s’est réfugié en permanence derrière une affirmation scientifique, celle de « l’effet principalement local » de l’hormone du Mirena, ainsi décrit dans la documentation à destination des professionnels (« mainly local » en anglais, ndlr) et non pas… « purement local » comme des médecins pouvaient — et peuvent encore — l’asséner.

Cette affaire a pris une tournure mondiale — il existe près de 50 groupes Facebook répartis dans autant de pays, de femmes victimes des effets secondaires du Mirena à ce jour — et celle-ci renvoie, au delà du potentiel scandale sanitaire, à des formes de maltraitances subies par les femmes dans leur parcours contraceptif en gynécologie. Ainsi qu’à une forme de violence qui leur est infligée par le biais des hormones, dans un déni assourdissant de leur parole.

Mirena : une internationalisation des femmes subissant des effets secondaires

Le groupe Facebook français Victimes du stérilet hormonal Mirena (qui a engendré une association, Stérilet Vigilance Hormones – SVH) a pris contact avec plusieurs groupes de femmes les plus actifs de la cinquantaine de pays présents sur le réseau :

Allemagne  (2859 membres actions juridiques en cours)

Brésil : (920 membres )

Canada : (928 membres)

Etats-Unis : page suivie par 56170 personnesGroupe facebook de 10 837 membres

Une association internationale des victimes des effets secondaires du DIU Mirena pourrait voir le jour dans les prochains mois, selon l’association française SVH.

En médecine, et encore plus en gynécologie, le simple non respect de principes de base peut très très vite aboutir du point de vue de la femme à une violence
Pierre Foldes, médecin

Entretien avec Frédérique Martz et Pierre Foldes de l’Institut en santé génésique (ISG, centre de référence pour la prise en charge des femmes victimes de violences) au sujet de la maltraitance et la violence en gynécologie.

Pierre Foldes  est un médecin urologue, inventeur d’une méthode chirurgicale permettant de réparer les dommages causés par l’excision.

Frédérique Martz est co-fondatrice de l’ISG

Santé génésique (extrait de la définition de l’OMS) : « La santé sexuelle fait partie intégrante de la santé, du bien-être et de la qualité de vie dans leur ensemble. C’est un état de bien-être physique, émotionnel, mental et social en relation avec la sexualité, et non pas simplement l’absence de maladies, de dysfonctionnements ou d’infirmités.« 

Peut-on définir un principe général au sujet de la violence gynécologique faite aux femmes ?

Pierre Foldès : Dans la relation médecin-patient, et en particulier en gynécologie, il y a un principe de respect qui paraît beaucoup plus sensible, parce que la femme est un petit peu en position d’infériorité, sur un domaine sexuel, ce qui exacerbe les rapports de comportement, les rapports de force. C’est aussi un rapport d’infériorité vis-à-vis d’un sachant.  En médecine, et encore plus en gynécologie, le simple non respect de principes de base peut très très vite aboutir du point de vue de la femme à une violence. Il y a un certain nombre de choses qui peuvent paraître marginales, d’un point de vue médical et être balayées d’un revers de main par les gynécologues, mais qui restent absolument centrales du point de vue féminin.

La consultation en gynécologie peut donc facilement — si des précautions particulières ne sont pas prises —  devenir une forme de maltraitance ?

P.F : Totalement. Et j’ajoute, même si on est un gynécologue femme. On est en état d’infériorité dans une consultation gynécologique, on se déshabille, on écarte les jambes, et l’une de ces deux personnes n’y fait même plus attention, voit ça tous les jours, et l’autre se trouve dans une situation — à juste titre — exceptionnelle, et est très fragile, va étaler une vulnérabilité. Et si cette vulnérabilité n’est pas perçue comme telle, on va très très vite glisser, sans qu’il n’y ait la moindre intention de malveillance, vers quelque chose de très mal vécu.

Frédérique Martz : En tant que patiente en gynécologie, il y a la posture dans laquelle on nous met qui est tout d’abord un frein à la consultation pour beaucoup de jeunes filles. La posture dans laquelle vous êtes avec tous ces examens est très difficile, mais quand en plus on ne vous explique pas les choses, c’est absolument insupportable. La gynécologie est une consultation appareillée, avec des instruments assez méconnus, et on est stressée par tous les gestes pour laisser le gynécologue faire ce qu’il a à faire. Et quand ce n’est pas expliqué, ça peut être dramatique, parce que du coup on se crispe, et tout devient hyper sensible. La gynécologie touche à l’intime, et c’est une médecine dédiée à la femme, avec ce qu’elle a de complexe, parce qu’on va parler de sexualité, et de choses dont ne parlera peut-être jamais à un médecin généraliste.

Il y a une domination sur le corps de la femme de la part du gynécologue, et vous dites que cela devrait obliger à une très grande prudence. Cette prudence ne semble pas être majoritairement de mise en France, lorsqu’on lit les témoignages des femmes victimes d’effets secondaires du Mirena. Pourquoi ?

P.F : C’est une raison qui est peut-être un peu spécifique à la France. La gynécologie, en France, se considère, à tort ou à raison, comme une pratique sinistrée. Les gynécologues disent qu’ils ne sont pas assez nombreux, expliquent qu’ils travaillent comme des fous, sept jours sur sept, quatre vingt dix heures par semaine. Je dis ça parce que c’est exactement mon cas. Il me semble que je fais beaucoup d’efforts, et je me mets dans une situation de saturation qui peut m’autoriser à moins voir, à moins écouter, et je me rends compte que je peux me retrouver en situation de décalage. Quand quelqu’un me pointe du doigt « voilà ce que tu as dit à cette femme, tu ne l’as pas écoutée », je suis horriblement culpabilisé, et je me sens très très mal. On est donc sur une pratique, la gynécologie, qui se victimise, ce qui est un peu français, et cette victimisation change un peu le paradigme et fait qu’on n’écoute plus. Et l’écoute est plus importante dans cette pratique médicale que dans d’autres.

Pour ce qui est de l’épisiotomie par exemple, les femmes ne sont jamais écoutées, et je me dis que si on faisait le quart de cela au pénis de l’homme, ce ne serait pas accepté
Frédérique Marx

Vous parlez du problème d’une médecine androcentrée, donc pensée par les hommes, et il y a 70% de gynécologues hommes en France. N’est-ce pas là que se situe une partie du problème, et comment modifier cette androcentrisme médical ?

F.M : Il y a deux branches en gynécologie en France, et la médecine se féminise, mais en gynécologie obstétrique (accouchements, opérations, ndlr), il y a plus d’hommes. Les postes avec des actes techniques médicaux sont plus souvent pris par les hommes, que par les femmes, et on ne sait pas pourquoi. Mais c’est une médecine pensée par les hommes, et par exemple dans l’épisiotomie (incision du périnée au moment de l’accouchement, ayant pour but de sectionner le muscle élévateur de l’anus, afin de laisser passer l’enfant) il y a beaucoup d’abus dans les prescriptions, des absences de réponse, et du mépris dans la gène occasionnée par cette acte chirurgical. Les femmes ne sont jamais écoutées à ce niveau là, et je me dis que si on faisait le quart de cela au pénis de l’homme, ce ne serait pas accepté.

Les femmes porteuses du DIU Mirena, qui témoignent des effets secondaires qu’elles ont subis, ont été niées dans leur parole, méprisées, voire humiliées par leurs médecins gynécologues. De nombreux praticiens ont même refusé de retirer le dispositif de Bayer, alors que leur patiente le demandait. Qu’en pensez-vous ?

P.F : J’ai une pratique qui vient de ma formation, qui est la chirurgie humanitaire. J’ai été chirurgien de conflit, et je pense que si on s’y dirige, c’est parce qu’au début on a une capacité d’indignation, et puis finalement, à force de sortir de Sarajevo, de plein de boucheries, on devient plus performant parce qu’on s’habitue, mais en réalité c’est très très faux. On s’est beaucoup posé de questions sur ces retours de missions, et on a travaillé sur la psychologie des gens qui étaient impactés par leur retour de mission, et on s’aperçoit qu’on (les médecins, ndlr) a absolument à reconstruire en permanence cette capacité d’indignation, et cette capacité d’écoute. A partir du moment où vous considérez que toutes les femmes que vous allez voir, de toute façon elles ses plaignent, vous allez laisser tomber le niveau de discernement qui vous permet de réagir. C’est ce qui est arrivé à tous ces praticiens qui n’ont pas cru leurs patientes, qui ont baissé leur niveau d’écoute : pour se protéger eux-mêmes, à cause du sur-travail, peut-être, je ne sais pas, mais pour un certain nombre de raisons. C’est cette baisse de vigilance de niveau d’écoute qui fait que vous allez franchir un pas, que vous n’écoutez plus, et que ça va être interprété en face comme une faute médicale. C’est extrêmement humain.

Peut-on penser qu’il y a aussi un « pouvoir des hormones », par la contraception féminine, qui serait un pouvoir donné au médecin et au produit, qui assujettirait en quelque sorte les patientes ? Peut-on parler d’une possible maltraitance par les hormones contraceptives, maltraitance accompagnée inconsciemment par une grande partie du corps médical en gynécologie ?

P.F : Il est certain que les hormones qui sont de plus en plus performantes peuvent avoir, et ont souvent un impact sur la libido, mais en réalité, ça rejoint la question de la formation des gynécologues : il y a très peu pour l’instant, et c’est peut-être un peu en train de se rattraper, de formation sexologique. Les gynécos sont « surbookés », ils veulent aller vite, mais ils n’ont pas d’approche sexologique, ce qui fait qu’ils ne vont pas se poser les questions qu’on se pose à juste titre sur l’impact hormonal, par exemple. Ils ne vont pas aborder correctement le problème : on a l’impression qu’on les embête, qu’on leur fait perdre du temps, et ils n’ont pas les réponses.

F.M : Aujourd’hui le gynécologue est tellement centré sur la vulve et la contraception, qu’il ne sait même pas gérer les questions sur le clitoris, et c’est quand même l’organe du plaisir et de la sexualité. Donc, la préoccupation du gynécologue, ce n’est pas la sexualité.

Le président du Collège des gynécologues-obstériciens (CNGOF), modèle (!??) contemporain de paternalisme médical à la française – par Martin Winckler

Article publié le mercredi 14 juin 2017 sur le blog L’école des soignants

Ces jours-ci, le site du magazine Elle publiait un entretien avec Israël Nisand (chef de service en gynécologie-obstétrique aux hôpitaux de Strasbourg, et Président du Collège national des gynécologue et obstétriciens français), au sujet des violences gynéco-obstétricales. Je le reproduis ici accompagné de réflexions et d’interrogations. J’invite les lectrices et lecteurs à intervenir, soit sous forme de commentaire après le texte, soit en m’écrivant plus longuement (ecoledessoignants@gmail.com).

ELLE. Lorsqu’une femme a subi de la maltraitance ou de la violence de la part de son médecin, que lui conseillez-vous de faire?
Pr Israël Nisand. Je suis surpris d’entendre des femmes qui disent pis que pendre d’un médecin et qui restent chez lui. Quand on a un médecin qui ne convient pas, mon conseil n’est pas d’essayer de changer le médecin, mais d’en changer. Je ne commettrais pas l’impair de vous affirmer que tous les médecins sont bons. Parmi eux, il y en a des mauvais qui n’ont ni tact, ni psychologie. Même un médecin considéré comme talentueux par certaines pourra être considéré comme inadéquat par une autre. La solution est de changer de médecin. Nous avons ce luxe en France de pouvoir le faire. S’il est considéré comme mauvais par tout le monde, il n’aura plus de clientèle.

Martin Winckler : La solution préconisée par I. Nisand est effectivement un luxe. Que l’immense majorité des femmes françaises ne peuvent pas se permettre car elles vivent dans des régions où on ne peut pas, matériellement, changer de gynécologue. La démographie médicale est là pour le dire, (voir pages 186-188 de ce document) et I. Nisand fait partie des nombreux médecins qui dénoncent la situation, depuis longtemps. (A moins que le CNGOF n’ait activement participé à la fermeture accélérée des maternités locales parce qu’elles n’étaient pas « sûres »… ?)

Dans les faits, beaucoup de femmes sont littéralement dépendantes du gynécologue qu’elles consultent, s’il est le seul en ville ou le seul accessible parce qu’aller en consulter un autre signifie attendre plusieurs mois pour avoir un rendez-vous. C’est encore plus vrai à l’intérieur d’un établissement public, car les pratiques d’une équipe sont souvent dictées par son chef de service – et elles deviennent alors la « norme », ce qui veut dire que souvent, changer de médecin ne change rien.

De plus, il n’est pas toujours possible de changer de gynécologue, et ce pour des raisons psychologiques bien identifiées. Soit parce qu’on a peur de ne plus être bien soignée (ou de l’être plus mal encore qu’avant), soit parce qu’on a peur pour sa grossesse, ou son projet de grossesse. Dire « je ne comprends pas que ces femmes restent chez eux », c’est insultant, tout comme l’est de dire des personnes maltraitées par leur entourage qu’elles « devraient partir ». Les obstacles (peur, emprise, honte, isolement) qui empêchent les personnes maltraitées d’échapper à la maltraitance sont nombreux, bien connus et, de fait, contribuent à la maltraitance. Et ce sont les mêmes qu’il s’agisse d’un conjoint, d’un parent ou d’un médecin ! Ces obstacles, I. Nisand semble les considérer comme inexistants. Ou bien il est ignorant, ou bien il est désinvolte. Dans un cas comme dans l’autre, c’est regrettable.

Si I. Nisand ne traitait pas ainsi par-dessus la jambe la situation réelle des femmes françaises, il pourrait leur recommander (en l’absence de gynécologue-obstétricien respectueux et compétent) de faire appel aux autres professionnel.le.s qui s’occupent de santé des femmes : les médecins généralistes et les sages-femmes. Les uns comme les autres peuvent assurer la majorité des situations de gynécologie courante et le suivi des grossesses sans problème qui sont, I. Nisand ne peut l’ignorer, les plus nombreuses. Rappeler leur existence et leurs compétences serait non seulement en accord avec la réalité scientifique et sociale, mais aussi une déclaration de bonne confraternité, conforme à l’article 68 du Code de déontologie qui stipule : « Dans l’intérêt des malades, les médecins doivent entretenir de bons rapports avec les membres des professions de santé. Ils doivent respecter l’indépendance professionnelle de ceux-ci et le libre choix du patient. »

Malheureusement, ce type de déclaration serait probablement mal vu par les membres de la corporation qu’il préside et dont le discours a toujours été (je simplifie à peine) « Hors des gynécologues, point de salut pour les femmes. » En témoigne l’opposition farouche des obstétriciens français à la pratique de l’accouchement à domicile, pourtant courante dans la plupart des pays d’Europe et en Amérique du Nord, avec le soutien des professionnels. Dans ce domaine aussi, l’ « exception française » n’est pas un vain mot, hélas !

Par ailleurs, il ne suffit pas de dire « Changez de praticien ». Quand on est l’élu de la profession, on se doit d’avoir d’autres réactions. La première serait de déclarer clairement qu’aux yeux de son institution ce type de comportement est inadmissible, et doit être condamné. Il ne le fait pas. Les professionnels sont responsables de leurs actes, mais il ne propose rien pour le leur rappeler. Au lieu de quoi, il fait porter aux femmes la responsabilité d’aller voir ailleurs.

La seconde réaction devrait être de ne pas minimiser la fréquence de ces maltraitances. Or, que donne-t-il comme réponse à la question suivante ?

ELLE. Cela revient à dire que ce sont des cas isolés, et à ne pas se poser la question de pourquoi certains médecins ont recours à de mauvaises pratiques, non ?
Pr Israël Nisand. Le collège que je préside produit des recommandations sur les bonnes pratiques et je vous assure qu’elles sont suivies méticuleusement par tous les gynécologues.

Martin Winckler : I. Nisand est donc voyant extra-lucide, puisqu’il peut assurer que tous les gynécologues ont un comportement irréprochable. Par là-même, il laisse entendre que les plaintes émises par les patientes sont nulles et non avenues. La moindre des choses, venant d’un professionnel, serait de dire : « Si de telles pratiques ont lieu, il faut qu’elles soient dénoncées et fassent l’objet de sanctions, de la part de toutes les parties concernées. » Et il pourrait proposer de recueillir les plaintes des patientes pour étudier le phénomène ! Mais non, il se positionne sans équivoque comme garant et porte-parole de la profession en laissant entendre qu’en pratique, les plaintes des citoyennes n’ont aucune valeur : sa conviction de président du CNGOF suffit.

ELLE. Pourtant, nous recevons des témoignages de femmes qui ont subi des gestes obstétriques non recommandés par le CNGOF ou la Haute autorité de santé. Par exemple, l’expression abdominale pour laquelle nous avons plusieurs témoignages.
Pr Israël Nisand. L’expression abdominale n’a plus lieu. Si elle a lieu, c’est une faute technique et une faute professionnelle grave. Si vous connaissez un seul gynécologue qui a pratiqué l’expression abdominale, je l’appellerai personnellement pour lui dire de ne plus le faire. Mais vous serez en échec, Madame, car vous n’en trouverez pas.

Martin Winckler : Là encore, I. Nisand est extra-lucide : il sait ce qui se passe (ou ne se passe pas) dans toutes les maternités françaises. Il peut affirmer que l’expression abdominale a disparu.
Si vous n’êtes pas de son avis et en avez subi une, je vous invite à écrire à cliquer sur ce lien , qui se charge de recueillir des témoignages pour « éclairer » Monsieur le Professeur Nisand. Le site de Elle se fait déjà l’écho de témoignages.

Monsieur le Professeur Nisand poursuit en se prenant pour Dieu le père (ou pour le Pape) ! : « Je l’appellerai personnellement pour lui dire de ne plus le faire. »

Mais on ne demande pas à I. Nisand de « sermonner » les médecins qui se comportent de manière inadmissible ! Ce serait trop simple. Il ne peut pas être juge, partie et confrère de l’accusé. Il est le représentant élu d’un groupe de spécialistes, ça ne fait pas de lui leur père fouettard – ou celui qui va les absoudre après leur avoir passé un savon. Il ne peut pas se substituer à la loi ou au réglementations professionnelles.

Il doit cependant exiger de ses membres que la loi et les recommandations soient suivies et laisser le système pénal s’y intéresser (sans boule de cristal !) pour, le cas échéant, poursuivre ceux qui ne les respectent pas. Car en tant que médecin, I. Nisand a l’obligation (déontologique et légale) de se placer en tout temps du côté des patientes, fût-ce contre ses collègues.

Mais ce serait peut-être un peu trop demander du président du CNGOF, sans doute. Après tout, il n’a pas été élu pour les rappeler à l’ordre : dans une vidéo assez hallucinante, I. Nisand parle d’un médecin poursuivi pour viol et attouchements sexuels par dix-sept femmes en le présentant ni plus ni moins comme une victime et ses victimes comme des complices consentantes.

  1. Nisand connaît-il l’existence et le sens du mot « corporatisme » et de l’expression « conflit d’intérêts ? »

ELLE. Je ne cherche pas à incriminer tel ou tel docteur mais à comprendre pourquoi tant de femmes subissent de telles violences. Donc tout ce qui est recommandé par le CNGOF est appliqué à la lettre ?
Pr Israël Nisand. Sauf par quelques brebis galeuses qui ne participent à aucun congrès, estiment qu’ils savent tout et de surcroit ne lisent pas les recommandations des sociétés savantes. Malheureusement, cela existe. Je suis favorable à ce que les médecins repassent un examen tous les cinq ans pour vérifier l’état de leurs connaissances scientifiques. L’ordre des médecins y est favorable aussi, mais le gouvernement précédent y a rechigné car les médecins ne le souhaitent pas. Je le reproposerai au nouveau gouvernement.  Mais ce que reprochent les femmes n’est pas tant le défaut de compétence que le manque de tact, et je ne sais pas comment on peut rééduquer un médecin sur ce sujet.

Martin Winckler : Ici, I. Nisand s’enfonce : « brebis galeuses » est anticonfraternel et un peu rapide : ce n’est pas à lui de juger si des médecins sont compétents ou non, ou de séparer « le bon grain » de « l’ivraie ». Car il est le représentant de ces brebis galeuses ! Là encore, il est juge et partie. De plus, dire qu’il y a des « brebis galeuses », c’est admettre qu’elles existent. Pourtant, il a eu l’imprudence de déclarer plus haut que tous les gynécologues suivent les recommandations scrupuleusement. Laquelle des deux affirmations est-elle crédible ? Aucune des deux : elles s’annulent mutuellement.

Quant au fait que les femmes reprochent « un manque de tact », c’est là encore un peu rapide. Comment I. Nisand saurait-il ce que les femmes reprochent aux gynécologues, puisqu’il ne veut pas croire ce qu’elles disent ? (Voir plus haut.)

ELLE. Ce qu’elles vivent comme le plus violent n’est pas tant un manque de tact que subir des actes auxquels elles n’ont pas été préparées et pour lesquels on ne leur a pas demandé leur consentement.
Pr Israël Nisand. Depuis 2002 et la loi Kouchner, il est illégal de faire un acte non urgent sans le consentement de la patiente. Une patiente qui peut démontrer en justice qu’on ne lui a pas demandé son consentement libre et éclairé gagne son procès et des dommages et intérêt. Dans les faits, il n’y a pratiquement pas de plainte portant sur l’absence de consentement. Cela ne veut pas dire que le consentement est toujours sollicité, mais que les femmes n’utilisent pas les voix judiciaires pour obtenir gain de cause. Il faut qu’elles le fassent davantage. Quand à la préparation, il y a mille scénarios de complications lors d’un accouchement, vous voulez que l’on en fasse le catalogue ? Si on le faisait, bien que ce soit infaisable, les femmes arriveraient dans un état d’inquiétude pas possible. C’est pourquoi il est convenu entre nous, professionnels de la naissance, de n’aborder que les éléments les plus habituels des complications. Par exemple, la nécessité de faire une césarienne qui peut arriver à tout moment.

Martin Winckler : « Une patiente qui peut démontrer en justice qu’on ne lui a pas demandé son consentement libre et éclairé gagne son procès et des dommages et intérêt. » Ici, I. Nisand se moque du monde. Sauf erreur de ma part, ce n’est pas à la patiente de démontrer qu’elle n’a pas donné son consentement, c’est au médecin de prouver qu’il l’a demandé et a respecté sa décision ! C’est d’ailleurs pour ça qu’on fait signer des « consentements » à tout bout de champ, en oubliant d’ailleurs qu’aucune signature ne lie définitivement la patiente, car elle a le droit de retirer son consentement à tout moment !

C’est toujours le médecin qui est lié juridiquement, pas les patients ! Mais I. Nisand semble l’ignorer.

De plus, déclarer qu’il n’est pas possible de « parler de tout », c’est ne pas savoir (I. Nisand est décidément très ignorant) que dans d’autres pays (Angleterre, Pays-Bas, Scandinavie, Canada, Etats-Unis), on informe les femmes très à l’avance via des publications, des entretiens, des réponses aux questions qu’elles se posent. Et, le jour de l’accouchement, on s’assure qu’elles sont prêtes.

« Les femmes arriveraient dans un état d’inquiétude pas possible ! » est une déclaration typique d’un médecin paternaliste, qui pense savoir à l’avance ce qui va inquiéter (ou non) les personnes auxquelles il s’adresse – et se pense autorisé à décider ce qu’il juge bon, lui, de leur dire (ou non) ! Pour I. Nisand, « informer les femems, c’est mauvais car ça leur fait peur ». Pour I. Nisand, quand il s’agit d’inquiétude, les femmes enceintes sont toutes identiques – et effrayables.

C’est une attitude d’un autre âge, mais c’est sa pensée aujourd’hui et il n’en a pas honte.

Enfin, inviter les patientes à porter plainte, c’est leur faire porter, à elles, la responsabilité de chercher réparation. Mais n’est-ce pas l’une des obligations d’un corps de professionnels de santé que de surveiller ce que font ses membres et de protéger les personnes que ceux-ci sont censés servir ? Serait-il acceptable d’entendre, venant d’un syndicat de police, que les citoyens matraqués n’ont qu’à « porter plainte » contre les policiers qui ont eu la main lourde ? Serait-il acceptable, venant d’un syndicat de la construction, que les victimes de l’écroulement d’un pont n’ont qu’à « porter plainte » contre son architecte ? Est-ce qu’on ne s’attendrait pas à ce qu’ils balaient aussi devant leur porte ?

Quand on incite à porter plainte (ce qu’on pouvait déjà lire il y a dix ans sur mon site, et encore naguère dans Les Brutes en blanc), il faut aussi prévenir les femmes que c’est une procédure lourde, qu’elle dure longtemps, qu’elle est difficile à mettre en œuvre, qu’il faut le faire tout de suite, sans attendre, et leur donner les éléments et les moyens de le faire.

Et (ce que beaucoup de citoyen.ne.s font depuis longtemps, sans être président.e.s du CNGOF), il faut aussi rappeler que c’est aux médecins, d’abord, de bien se comporter : ce sont des professionnels, ils ont des obligations. Mais jamais, dans cet entretien, on n’entend I. Nisand inviter vigoureusement ses confrères à respecter la loi ! Et jamais il ne laisse entendre que lors d’une procédure pénale contre un médecin, le CNGOF laissera la justice trancher ! Dans la vidéo mentionnée plus haut, il va même jusqu’à contester ouvertement la décision des juges à l’égard d’un de ses confrères. Mais comme à plusieurs reprises dans l’entretien accordé à Elle (voir ci-dessous), il suggère fortement que lui-même ne respecte pas ses obligations légales et déontologiques, comment s’étonner de ce mépris pour les procédures judiciaires qu’il invite les femmes à engager ? Ce n’est pas la première de ses contradictions, ni la dernière !

ELLE. Mais pas l’hémorragie de la délivrance. Pour quelle raison ?
Pr Israël Nisand. Non, nous ne l’abordons pas. Cette hémorragie tue encore 60 femmes par an en France. Quand une femme se met à saigner lors de l’accouchement, parfois même sans s’en rendre compte, nous réalisons une série d’actes dans l’urgence absolue pour la sauver, dont la révision utérine qui consiste à retirer de l’utérus à la main les restes de placenta. C’est comme si une voiture garée sur une pente a les freins qui lâchent. En haut de la pente, on peut encore l’arrêter et en bas de la pente on ne peut plus. Il faut agir le plus vite possible. Je préviens : « Madame, je vais vider les morceaux de placenta qui restent dans votre utérus ». On peut obtenir le consentement en 30 secondes. Mais parfois la femme ne s’en souvient plus parce qu’elle est un peu endormie ou parce qu’elle a perdu du sang. Beaucoup de femmes ne se souviennent plus qu’on leur a donné des informations parce qu’elles n’ont pas pu les intégrer à ce moment-là. C’est pourquoi leur témoignage a posteriori ne reflète pas toujours la réalité.

Martin Winckler : « Cette hémorragie tue encore 60 femmes par an. » Les femmes le savent : elles savent lire. Elles savent qu’on peut mourir de prendre la pilule, d’une môle, d’une embolie pulmonaire, d’un anévrisme, d’un accident de voiture. Elles n’en meurent pas d’angoisse, de le savoir : une femme avertie en vaut deux. Et elles ne viennent pas en consultation seules : elles sont souvent accompagnées. Par un compagnon ou une compagne, une parente, une amie qui peuvent leur servir de porte-parole et de personne de confiance conformément à la loi. En cas d’urgence, c’est à cette personne de prendre la décision, non au médecin. C’est ainsi qu’on procède dans la majorité des pays développés. Pourquoi le CNGOF ne le recommande-t-il pas ? Et ainsi, il pourrait parler de tout. Car il n’y a aucune raison de décider à l’avance et à leur place de ce que les femmes veulent ou ne veulent pas savoir. L’obligation des médecins, c’est de s’efforcer de tout leur dire, et de les prévenir des situations extrêmes précisément parce qu’elles sont rares et qu’il faudra décider en urgence. Si une femme est capable de décider d’être enceinte, de prendre une hypothèque ou une assurance-vie, de conduire une voiture ou de faire son testament ou, plus simplement, de décider d’être donneuse d’organe (ou non), elle est aussi capable d’entendre parler des complications rares de l’accouchement. D’autant plus qu’il y a NEUF mois pour lui en parler et la laisser y réfléchir !!!!

Contrairement à toutes les urgences imprévisibles – les accidents de la route, les infections fulminantes et j’en passe – l’accouchement est un phénomène physiologique (autrement dit : « naturel »), connu et pratiqué par les femmes (sans l’aide des gynécologues) depuis au bas mot deux millions d’années, dont la survenue est le plus souvent prévisible (à quelques semaines près), et dont les incidents, accidents et complications sont documentées depuis deux cents ans de manière extensive. Tous les événements graves, ou presque, qui peuvent survenir pendant un accouchement sont connus. Ce qui fait leur gravité, ce n’est pas qu’on ne les connaît pas, c’est l’incertitude de leur survenue.

Mais un incendie aussi, c’est imprévisible. Ça n’empêche pas de s’y préparer et il serait irresponsable de ne pas informer les habitants de sa survenue éventuelle, et de ne pas leur conseiller d’installer des détecteurs de fumée et d’avoir un extincteur chez eux, car quand on est prévenu, on peut faire face.

De même, une situation « d’urgence » obstétricale n’est pas une situation « impossible à affronter ». On ne peut pas en prévoir la survenue, mais on peut en parler et s’y préparer, même si elle est rare. Evite-t-on de parler aux mères de la mort subite du nourrisson, de la convulsion fébrile, de la méningite ou de l’inhalation de corps étranger chez le tout-petit ? Non ! Et c’est elles qui les abordent et posent des questions ! Et on doit leur répondre, alors même que c’est peu fréquent !

Il n’est donc pas acceptable de vouloir « protéger » les femmes des incidents possibles pendant leur accouchement en ne les prévenant pas, car cela les empêche précisément de définir ce qu’elles souhaitent qu’on fasse dans le cas où ces événements surviendraient ! En refusant d’aborder ces sujets « pour ne pas inquiéter les femmes », I. Nisand entrave leur liberté.

En lisant Nisand, on pourrait croire que dans les salles d’accouchement qu’il supervise, toutes les femmes sont des porcelaines de Limoges frissonnantes et apeurées, qui n’ont jamais lu une ligne de magazine ou de livre de santé, n’ont jamais accouché auparavant (ni entendu une proche parler de son accouchement) et perdent leur sens commun dès qu’elles s’allongent.
Dans quel univers vit-il, exactement ?

ELLE. Vous avez été pris à partie par le Collectif de Défense des Victimes de Violences Obstétricales et Gynécologiques pour avoir à ce sujet estimé que les femmes ne se souviennent pas bien du fait d’un « drainage de sang vers l’utérus, au détriment du cerveau » dans un article du Figaro. Confirmez-vous cette explication ?
Pr Israël Nisand. Ce que j’ai dit au Figaro a été détourné. Cela ne correspond pas à ce que je pense. Il arrive et ce n’est pas rare qu’une femme soit perdue au moment de l’accouchement, elle peut par exemple demander à rentrer chez elle alors que la tête du bébé vient à peine de sortir. Cette désorientation temporospatiale transitoire est liée à une hémodynamique vasculaire fortement bouleversée par l’accouchement. La femme a besoin à ce moment-là d’être entourée et rassurée car l’effort produit par son utérus qui entraine une consommation d’oxygène importante qui modifie son état de conscience.

Martin Winckler : Je ne sais pas ce que I. Nisand a dit au Figaro. 
Mais de toute manière, si le phénomène qu’il décrit existe, il faut qu’il soit plus précis : à quelle fréquence survient-il ? Chez quelle proportion des femmes qui accouchent ? Est-ce répertorié et documenté scientifiquement ? Par qui ? Dans quelles revues ? Est-ce un phénomène scientifique avéré ou une perception personnelle d’I. Nisand ? Y aurait-il, par hasard, pour expliquer la confusion chez une femme qui accouche,  d’autres facteurs que les « phénomènes hémodynamiques », tels (liste non exhaustive) : le manque d’information, la brutalité de certain.e.s professionnel.le.s de santé, les problèmes de langue, de racisme et de chômage, l’exclusion des accompagnants de la salle de travail, l’obligation de rester allongée, les menaces, le monitoring angoissant, les médicaments administrés par voie intra-veineuse ou intrathécale ? Est-ce que tout ça, ça n’expliquerait pas aussi la « confusion » des femmes ?

Si le phénomène de « confusion hémodynamique » est réel et fréquent, pourquoi I. Nisand n’incite-t-il pas ses confrères à prévenir les femmes pour qu’elles et leurs personnes de confiance puissent prendre des décisions si ça se produisait ?

Si en revanche ce phénomène est rare (ou le produit de son imagination), de quel droit se permet-il de laisser entendre qu’il concerne TOUTES les femmes qui accouchent et que les gynécologues devront toujours décider à leur place ?

Quant à « entourer et rassurer » les femmes, je ne connais pas de meilleure méthode que d’ouvrir les salles d’accouchement aux conjoint.e.s, proches, ami.e.s, sages-femmes ou doulas auxquelles ces femmes font appel librement pendant le cours de leur grossesse, précisément pour se rassurer !

Mais pour cela, encore faut-il que les obstétricien.ne.s français.e.s acceptent tou.te.s qu’une personne extérieure accompagne, soutienne, et le cas échéant parle au nom de la femme qui accouche. Ça n’aurait rien de scandaleux : une salle d’accouchement n’est pas soumise aux mêmes précautions qu’un bloc opératoire ou une unité de réanimation. Et la loi ne précise-t-elle pas qu’on doit demander aux proches leur avis quand une personne n’est pas (temporairement ou durablement) en mesure de prendre une décision ?

Ah, mais c’est vrai, j’oubliais ! Nous parlons ici de la France, où dès son entrée dans un établissement hospitalier, tout.e citoyen.ne est réputé.e incapables de décider pour soi et où les enseignants de médecine suggèrent (ou suggéraient encore, il y a peu) aux étudiants d’ « apprendre » l’examen gynécologique sur les femmes endormies…

ELLE. Cela explique-t-il à vos yeux le fait que tant de femmes aient mal vécu leur accouchement ?
Pr Israël Nisand. Le mauvais vécu est tout ce qui sort de la norme et n’a pas été prévu. Une césarienne, c’est déjà un mauvais vécu. Mais je suis contre préparer les femmes au pire. Je suis contre les préparer à une hémorragie de la délivrance. Je suis contre les préparer à une embolie amniotique qui tue. Je suis contre les préparer à l’infarctus du myocarde en cours de travail. Je suis contre tout ça.

Martin Winckler : Le « mauvais vécu » des femmes, ici encore, c’est I. Nisand qui le définit. De quel droit ? Sur quels fondements scientifiques ? Sur quelles enquêtes ? A partir de quelle expérience personnelle ? Depuis quand peut-il témoigner du vécu des femmes ? Quand leur a-t-il seulement donné la parole à la tribune du CNGOF ???

Quand il dit « je suis contre » (l’information des femmes), il est de nouveau paternaliste. Sait-il seulement ce que ce mot veut dire ? Et sait-il qu’en refusant une information loyale, il prône une attitude contraire à la loi et à l’article 35 du code de déontologie ?

ELLE. Vous parlez de situation de risque de mort imminente. Mais on n’aborde pas toujours non plus, avant l’accouchement, ce qui peut se passer lors d’une césarienne en urgence. Or, beaucoup de femmes le vivent comme un choc.
Pr Israël Nisand. J’avoue que je ne le fais pas avec une femme dont la grossesse se passe bien et ne présente aucun risque de complication. Je dirai juste, quand on me demande ce qu’il peut advenir, que si l’enfant ne supporte pas les contractions, plutôt que d’attendre que son cerveau soit détérioré, on préfère faire une césarienne.

Martin Winckler : Paternalisme, encore et toujours : I. Nisand déclare qu’il peut se passer du consentement de la femme pour pratiquer une césarienne s’il juge, lui, qu’il existe un risque de « détériorer le cerveau de l’enfant ». En brandissant les risques pour l’enfant (qu’il fait passer ainsi avant la femme), il pratique la menace et le chantage. Deux « arguments » prohibés par le Code de déontologie. De plus, « Et si ?… » n’est pas un argument scientifique. Quand on redoute des situations graves, il faut en prévenir les femmes à l’avance – et leur demander ce qu’elles voudraient qu’on fasse. Cela doit être fait, cela peut être fait et un certain nombre d’obstétriciens le font. I. Nisand, lui, ne le fait pas. Il doit sans doute savoir des choses que la communauté scientifique ne sait pas, heureux homme !

ELLE. Avant d’en arriver à dire aux femmes de porter plainte, ne faudrait-il pas insister sur cette question du consentement auprès des médecins lors de la formation ?
Pr Israël Nisand. C’est déjà fait, à tel point qu’on a aujourd’hui des médecins dressés à obéir aux demandes des patientes et qui vont trop loin dans ce domaine. Par exemple, certaines femmes demandent des césariennes de convenance et ces médecins, notamment dans le privé, disent oui. D’autres médecins se cachent derrière le consentement des patientes pour se protéger eux, et non pour les protéger elles. Je suis contre le fait que certains fassent signer à leurs patientes des consentements par écrit, pour se mettre à l’abri de tout reproche en matière d’information.

Martin Winckler : « Dressés à obéir aux demandes des patientes ». Fichtre ! Quel mépris, pour les professionnels et les patientes.
I. Nisand « est contre », encore une fois. Contre les consentements écrits (qui n’ont aucune valeur, puisque le consentement n’est jamais définitif) mais pas pour le respect du consentement, puisqu’il n’en parle pas.

ELLE. Lorsqu’il y a eu un accouchement, mal compris, ma vécu, êtes-vous favorable à donner des explications a posteriori ?
Pr Israël Nisand. C’est indispensable. Ce serait une faute professionnelle de ne pas le faire. Sur le lit ou en consultation pour expliquer ce qu’il s’est passé. Mais demander à ce que nous le fassions pendant que la femme est en pleine hémorragie serait manquer de réalisme.

Martin Winckler : « Sur le lit »… Je préfère ne pas commenter, car cette expression malheureuse est sans doute elle aussi le produit d’un « détournement » de sa pensée…

Cela dit, I. Nisand, (je me répète, mais il y a des gens pour qui c’est nécessaire), quand des patients demandent des explications « en pleine hémorragie »… c’est parce que les médecins n’ont pas expliqué auparavant que ça pouvait se produire – ni à la femme, ni à sa famille, ni à personne !

ELLE. Qu’avez-vous mis en place au sein du CNGOF pour prendre en compte cette dénonciation des violences obstétricales par les patientes ?
Pr Israël Nisand. Nous sommes très attentifs. Nous sommes en train en mettre en place un diplôme inter-universitaire sur la prise en charge des maltraitance en gynécologie de manière à sensibiliser le plus de monde possible. Malheureusement, ceux qui en ont le plus besoin ne suivront pas ce cursus. Mais, par exemple, dans mon service, je fais un séminaire d’une journée pour tous les nouveaux soignants sur la bienveillance : pour dire voilà ce que nous avons appris au fil des années, notamment grâce à des groupes de paroles des patientes ayant fait une fausse couche ou une interruption médicale de grossesse. Voilà les erreurs à ne pas commettre, les mots à ne pas dire, les comportements à éviter. Et j’incite mes collègues à faire de même.

Martin Winckler : Bravo, I. Nisand. On ne peut que se réjouir de ces initiatives de 2017. Je suis sûr qu’à vous tout seul vous allez changer le comportement de toute la profession. Avec un diplôme inter-universitaire et à coups de séminaire d’une journée consacrés à la bienveillance, les changements seront rapides.

En attendant, à quand une déclaration solennelle et publique du CNGOF pour rappeler à ses membres leurs obligations et la loi, et les inviter fermement à bien se comporter, en tous temps ?

A quand les recommandations du CNGOF pour la formation d’experts indépendants, qui ne livreront pas des conclusions systématiquement biaisées en faveur des médecins ?

A quand une invitation officielle des membres du CNGOF à travailler d’égal à égal avec les sages-femmes et les généralistes et à leur assurer respect, formation et soutien dans l’intérêt des femmes ? 

A quand des directives du CNGOF sur l’information préalable des femmes, le droit de se faire accompagner en salle de travail par une personne de confiance et l’assurance que leurs décisions seront respectées ?

A quand la publication sur le site du CNGOF de témoignages de femmes sur ce qu’elles ont ressenti, non seulement au cours des fausses couches et des IVG, mais aussi pendant les consultations de contraception ou de cancérologie, le suivi de grossesse et les accouchements, la chirurgie, les procédures de PMA ?

Et enfin : à quand des groupes de travail où siègeraient paritairement gynécos, sages-femmes, généralistes et citoyennes, pour se consacrer aux conditions de l’accouchement et de la délivrance des soins de santé aux femmes ?

Quand il gèlera en enfer, ou avant ça ?

Martin Winckler

Les pieds dans les étriers

La vulve bien ouverte

Par Mado

« Je lui racontai les étriers, je lui dis que je me servais de moi parce que je m’avais sous la main, mais que je voulais nous écrire, nous-femmes, nous-filles, “Et puis tu as de l’expérience en la matière”, ça, on rigole tous les deux, et je lui dis mes amies proches, je ne lui raconte rien de qui, je lui dis, je fais la liste et ça m’enrage, je lui dis, ce texte il est là pour nous, pour moi-nous, parce que je ne supporte plus de nous voir serrer les dents… »

Ce texte est le premier d’une série de six articles issus du no 3 de Jef Klak, « Selle de ch’val », et publiés à l’occasion de la sortie prochaine du no 4, « Ch’val de course », sur les jeux et le risque.

On peut lire (en ligne ou en PDF0 cet article par ici.

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